Инфаркт миокарда — крайне опасное состояние, часто приводящее к серьезным осложнениям и смерти больного. Риску его развития особенно подвержены пожилые люди. Вероятность успешного исхода напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Больные с инфарктом миокарда нуждаются в круглосуточном уходе в острый период и длительной реабилитации после выписки из стационара. Желательно, чтобы все это время пациент находился под наблюдением специалиста с медицинским образованием. Родственникам больного приходится совмещать заботу о нем с работой, семейными делами, личными потребностями. Из-за этого качество ухода падает, а риски осложнений возрастают. Помощь профессиональных сиделок в стационаре или реабилитационном центре позволяет решить эту проблему. Правильный уход после инфаркта ускоряет возвращение пациента к нормальной жизни.
Кто находится в группе риска?
Инфаркт миокарда развивается у людей с ишемической болезнью сердца, которая чаще всего поражает лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Сужение или закупорка коронарных артерий приводит к нарушению кровообращения и некрозу участков миокарда.
Вероятность инфаркта выше у пациентов:
- с наследственной предрасположенностью;
- сахарным диабетом;
- лишним весом;
- артериальной гипертензией;
- ревмокардитом;
- вредными привычками (включая пассивное курение);
- атеросклерозом;
- воспалительными заболеваниями кишечника;
- подверженных частым и длительным стрессам.
Особенно велика вероятность рецидива у людей, уже перенесших инфаркт миокарда. Желательно, чтобы за пациентом с ИБС, входящим в группу риска, присматривала опытная сиделка, например, в пансионате для престарелых с медицинским уходом. Она сможет вовремя распознать признаки инфаркта миокарда, правильно оказать доврачебную помощь и организовать уход после приступа.
Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре
автор: Гусева Мария Игоревна
Студентка специальности Сестринское дело, Ж-32
Руководитель: Агаджанова Майя Сергеевна Преподаватель ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» МЗ Краснодарского края
Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре
ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СТАЦИОНАРЕ
Автор работы:
Гусева Мария, С/д Ж-32 гр.
Научный руководитель:
Агаджанова Майя Сергеевна –ГПБОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» МЗ Краснодарского края
Сердечно-сосудистые заболевания уже давно занимают в структуре заболеваемости и смертности первое место в мире – ежегодно погибает более 17 миллионов человек. Инфаркт миокарда – одна из наиболее часто встречаемых клинических форм ишемической болезни сердца, которая является самой частой причиной внезапного летального исхода. Ежегодно инфаркт миокарда поражает более 1 миллиона человек во всем мире. ИМ, как правило, встречается в молодом возрасте (35-50 лет) и наблюдается у мужчин чаще, чем у женщин. Данные факторы обуславливают необходимость проведения своевременного лечения и оказания профессионального ухода пациентам с инфарктом миокарда в стационаре. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. Поэтому изучение особенностей сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре является актуальной темой.
Область исследования:
инфаркт миокарда.
Объект исследования:
особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда.
Предмет исследования:
нормативная документация, должностная инструкция, статистические данные по заболеваемости инфарктом миокарда в РФ и Краснодарском крае, амбулаторные карты, результаты анкетирования пациентов и медицинских сестер.
Гипотеза исследования:
уход и наблюдение медицинской сестры при инфаркте миокарда позволит предупредить осложнения, значительно улучшить качество жизни пациентов с данным заболеванием.
Цель работы:
анализ роли медицинской сестры в работе с пациентами с инфарктом миокарда в условиях стационара.
Задачи исследования:
- Проанализировать нормативную документацию, литературу по теме исследования.
- Закрепить, расширить, систематизировать и углубить знания о роли медицинской сестры в организации и обеспечении сестринского ухода и наблюдения при инфаркте миокарда, подтвердить освоение вида деятельности общих и профессиональных компетенций в соответствии с ФГОС СПО по специальности 34.02.01. «Сестринское дело».
- Выполнить анализ статистических данных по распространенности инфаркта миокарда в Российской Федерации и Краснодарском крае.
- Определить и ранжировать факторы развития инфаркта миокарда.
- Разработать материалы для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.
Методы исследования:
- метод теоретического анализа литературных источников и нормативной документации;
- метод социологического опроса (анкетирование);
- метод научного исследования (анализ истории болезни стационарных больных);
- метод наблюдения (анализ, синтез, сравнение);
- метод научного моделирования (составление памятки);
- статистический метод (вычисление процентных соотношений).
В ходе исследования проведен анализ медицинской документации и анкетирования пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. Выполнено анкетирование 20 пациентов с инфарктом миокарда. Среди пациентов с инфарктом миокарда 5 человек – женщины (25%), 15 – мужчины (75%). Большинство пациентов лица старших возрастных групп в возрасте 60-65 лет.
Результаты анкетирования показали, что лица мужского пола болеют инфарктом миокарда в 3 раза чаще, чем женщины. Такой показатель может быть обусловлен высокой распространенностью вредных привычек среди мужчин. Среди пациентов с инфарктом миокарда кардиологического отделения больше половины являются лицами пожилого возраста. Это доказывает, что риск возникновения заболевания увеличивается с возрастом.
У 30% анкетированных пациентов имел место повторный инфаркт миокарда, у остальных первичный.
У 19 (95%) пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе артериальная гипертензия (90%); 13 из них также страдают атеросклерозом (65%), у 11 пациентов сахарный диабет (55%), у 2 пациентов в анамнезе ревмокардит(10%).
Такие заболевания как артериальная гипертензия и атеросклероз являются основными факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда.
Анализ медицинской документации показал, что 10(50%) пациентов с инфарктом миокарда были доставлены в больницу в первые 4 часа от начала заболевания, 6 (30%) пациентов в промежуток от 4 до 12 часов. Остальные пациенты были доставлены в течение 12-24 часов. Ранняя госпитализация пациентов позволяет своевременно начать лечение заболевания, что позволит избежать осложнений в будущем.
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика была проведена 16 пациентам, реканализация хронических окклюзии коронарных артерий ретроградными способом была проведена 1 пациенту.
С каждым годом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний применяется все больше новых методов. В настоящее время ЧТКА и реканализация являются обычными хирургическими процедурами с низким риском осложнений.
В общей сложности, среди анкетированных пациентов 6 человек находятся в тяжелом состоянии на строгом постельном режиме (30%). У 4 пациентов (20%) развились такие осложнения инфаркта миокарда, как нарушение ритма и проводимости сердца (аритмия сердца). У 1 пациента (5%) – хроническая сердечная недостаточность. Осложнения инфаркта миокарда в виде речевых нарушений – афазий, развились у 5 пациентов (25%). У 3 пациентов выявлена моторная афазия, у 1 – сенсорная, и еще у одного пациента амнестическая афазия.
О возможных осложнениях после перенесенного инфаркта миокарда имеют представление 85% анкетированных (17 пациентов),10 пациентов(50%) из них считают, что причинами осложнений служит несоблюдение назначений медицинского персонала. 3 пациента(15%) склоняются к неправильному питанию. А 4 пациента (20%) ответили, что главными причинами осложнений служат стрессовые ситуации.
Большая часть опрошенных знает о возможных причинах осложнений инфаркта миокарда. Профилактика осложнений позволяет сократить риск их возникновения в 2 раза.
Большая часть анкетированных пациентов получают информацию о своем заболевании у медицинских работников (60% — 12 пациентов). 5 пациентов доверяют средствам массовой информации (25%), 3 пациента предпочитаю читать памятки и санитарные бюллетени (15%).
Более 50% пациентов доверяют информации, полученной от медицинских работников, что обязывает медицинский персонал преподносить информацию грамотно и максимально доступно.
В ходе исследования разработана памятка для пациентов с инфарктом миокарда для профилактики осложнений и повторных инфарктов.
Выводы:
- Результаты анкетирования пациентов показали, что инфаркт миокарда поражает преимущественно лиц пожилого возраста, в 75% случаях мужчин.
- Из 20 пациентов в 90% случаев в анамнезе имеется артериальная гипертензия, из них 65% страдают атеросклерозом, 55% сахарным диабетом.
- 50% пациентов были доставлены в течение первых 4 часов, в 80% случаев была проведена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
- Среди анкетированных 30% пациентов находились в тяжелом состоянии; у 20% развились такие осложнения инфаркта миокарда, как нарушение ритма и проводимости сердца.
- О возможных осложнениях после перенесенного инфаркта миокарда имеют представление 85% анкетированных.
- 60% пациентов с инфарктом миокарда получают информацию о своем заболевании у медицинских работников , 25% – из средств массовой информации ,15% – из памяток и санитарные бюллетеней.
Практическая значимость работы.
Разработанная памятка для пациентов с инфарктом миокарда по профилактике осложнений и повторных инфарктов, используются в качестве раздаточного материала при выполнении медицинской сестрой санитарно-просветительной работы в кардиологическом отделении стационара.
Симптомы заболевания
Основным признаком является острая боль за грудиной, которая не проходит после приема нитроглицерина. Она возникает внезапно и быстро усиливается. Приступ может сопровождаться одышкой, кашлем, аритмией. Если боль длится свыше 15 мин., необходимо вызвать скорую помощь. Чем раньше восстановится кровоснабжение сердца, тем меньше будет размер омертвевшего участка.
У трети больных инфаркт миокарда протекает в атипичной форме, что существенно затрудняет раннюю диагностику и приводит к потере драгоценного времени. Опытные сиделки знают об этом и могут предположить развитие приступа по косвенным симптомам. Пациенты с сахарным диабетом могут не чувствовать боли. У женщин она часто локализуется в руке или шее и сопровождается усталостью. Атипичные формы инфаркта проявляются также:
- болью в животе, горле, нижней челюсти;
- тошнотой;
- головокружением;
- спутанностью сознания;
- холодным потом;
- отеками;
- резким снижением артериального давления.
Во многих случаях единственным симптомом инфаркта является внезапная остановка сердца. В таких случаях пациента могут спасти только срочные реанимационные мероприятия.
Задержка в лечении инфаркта миокарда может спровоцировать такие осложнения, как:
- кардиогенный шок,
- острую и хроническую сердечную недостаточность,
- аритмию,
- артериальную гипотензию,
- аневризму сердца.
При подозрении на приступ больного необходимо прежде всего усадить и избавить от стягивающей одежды. Затем нужно ему измерить давление, дать измельченный аспирин или нитроглицерин (при повышенном АД) и вызвать скорую помощь. Услуги сиделки значительно увеличивают шансы больных на оперативное лечение. Регулярный уход после инфаркта снижает вероятность рецидива.
Этапы лечения и реабилитации
Период | Методы лечения | Особенности ухода |
Реабилитационный (до 28 суток) | Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу. | Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания. |
Реабилитационный (до 28 суток) | Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу. | Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания. |
Амбулаторный (до 1 года) | Пациент наблюдается у врача в поликлинике или пансионате, принимает препараты для профилактики инфаркта, занимается лечебной физкультурой. | Задача ухаживающего — помочь выздоравливающему перестроить режим питания и распорядок дня, чтобы избежать повторного приступа. |
Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, затрагивает все аспекты жизни пациента. Помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения, она включает в себя умеренную двигательную активность и работу с эмоциями.
Специфика ухода в остром периоде
Это самый важный этап в лечении инфаркта миокарда. Любые физические нагрузки, волнение, пропуск приема лекарств могут привести к необратимым последствиям. Поскольку больному после инфаркта миокарда необходимо строго соблюдать постельный режим, он оказывается совершенно беспомощным и нуждается в круглосуточном уходе.
Сиделка должна:
- вовремя кормить его и давать лекарства,
- периодически измерять АД и пульс,
- следить за гигиеной тела,
- менять нательное и постельное белье,
- переворачивать несколько раз в день для профилактики пролежней и тромбоза,
- оказывать психологическую поддержку.
Пациенту с инфарктом миокарда показана диета №10. Она не содержит продукты, вызывающие газообразование, и ограничивает употребление соли. Больной получает пищу маленькими порциями 5—6 раз в день. Последний прием должен быть минимум за 3 ч до сна.
Чтобы на коже не возникали опрелости, пациента нужно одевать в легкую, но теплую одежду, которая пропускает воздух и отводит влагу от тела.
В остром периоде для многих больных характерен сильный страх смерти, ипохондрическая или истерическая реакция, которые негативно влияют на здоровье и препятствуют восстановлению организма. Если не провести своевременную коррекцию этих состояний, изменения психики могут закрепиться в характере. Сиделка помогает подопечному справиться со страхом смерти, концентрирует его внимание на улучшениях и позитивных прогнозах, следит за адекватностью реакций и немедленно сообщает врачу, если у пациента появляются признаки психоза.
Условия реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда
Постельный режим в остром периоде обусловлен необходимостью снизить нагрузку на сердечную мышцу и уменьшить ее потребности в кислороде. Однако длительный отказ от движения увеличивает риски застойных явлений в легких и образования тромбов, ухудшает работу пищеварительной системы, вызывает мышечную слабость. Чтобы избежать этого, по мере выздоровления пациенту дают умеренную физическую нагрузку.
Если острый период проходит без осложнений, больному разрешают садиться, вставать, самостоятельно ходить в туалет. Сиделка помогает выполнять движения плавно, без резких усилий и следит, чтобы подопечному не стало плохо. Она измеряет пульс до физической активности и после. Примерно через 2 недели допускаются кратковременные прогулки по территории больницы.
Переход с одной ступени активности на следующую разрешается после промежуточной диагностики. Больному измеряют АД, делают кардиограмму, проверяют индивидуальную переносимость нагрузок. Легкие физические упражнения следует выполнять еще в постели перед подъемом, чтобы подготовить сердечно-сосудистую систему после сна к дневной активности.
После выписки из стационара больному рекомендована реабилитация в санатории или пансионате. Здесь для него составляют лечебную диету, богатую калием и поддерживающую баланс белков, жиров, углеводов. Пациенту полезны:
- нежирное мясо,
- рыба,
- свежие овощи и фрукты,
- цельнозерновые крупы,
- яйца,
- зелень,
- творог,
- картофель.
При поступлении в реабилитационное отделение пациент сдает пробы с физической нагрузкой. Результаты показывают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На их основе разрабатывают систему упражнений в щадящем или тренировочном режиме. Пациенту рекомендуется по 3—4 раза в день заниматься лечебной физкультурой с постепенным увеличением нагрузки. Комплекс ЛФК может включать в себя:
- общеукрепляющую разминку,
- упражнения на поддержание равновесия,
- занятия с мячом и палкой,
- ходьбу в спокойном и быстром темпе,
- плавание,
- занятия на тренажерах,
- дыхательные упражнения.
Длительность занятий составляет 10—25 мин. На этапе реабилитации больные, перенесшие инфаркт миокарда, уже не требуют физического ухода, но по-прежнему нуждаются в психологической поддержке. Многие из них неадекватно оценивают свои возможности и либо уклоняются от необходимой нагрузки, либо чрезмерно увеличивают ее. Задача сиделки в этот период заключается в контроле за соблюдением рекомендованного режима занятий и отдыха, работе с негативными эмоциями подопечного и помощи ему в адаптации к нормальной жизни.
Доцент В. К. Милькаманович
Белорусский государственный университет Инфаркт миокарда (ИМ) является тяжелой формой ишемической болезни сердца (ИБС), фактически ее грозным осложнением. Опасность ИМ для жизни подчеркивает неофициальный синоним диагноза – «сердечно-сосудистая катастрофа». Это некроз (омертвение) одного или нескольких участков сердечной мышцы в результате острого дефицита ее кровоснабжения, сохраняющегося более 20 мин (рис. 1). Окончательно некроз формируется в течение 2–4 ч и более в зависимости от коллатерального (обходного) кровотока и чувствительности клеток сердечной мышцы к снижению кровоснабжения.
ИБС – это самостоятельное заболевание сердца, которое может проявляться как ИМ, так и стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, нарушением сердечного ритма, сердечной недостаточностью, внезапной смертью. Термин «ишемия» (от лат. ischemia – задерживаю, останавливаю кровь) означает локальное ухудшение кровоснабжения, чаще обусловленное сужением или полной закупоркой просвета артерии, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.
Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз (от греч. athera – кашица и sclerosis – затвердевание) – системное хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, возникающее вследствие упорно текущего хронического воспаления и дисфункции эндотелия сосудистой стенки, локального накопления липидов в зоне участка воспаления, а также компонентов крови и уплотнения соединительной ткани в ее внутреннем и среднем слоях.
Внешне пораженная атеросклерозом артерия похожа на разъеденную ржавчиной металлическую трубу. По всей ее внутренней поверхности видны многочисленные разнообразные по форме и размерам атеросклеротические бляшки, сгустки тромбов на поверхности атеросклеротических бляшек, жировые пятна и полосы, изъязвления, отложения солей кальция (кальциноз) и др.
В развитии атеросклеротического процесса выделяют две фазы.
Первая фаза атерогенная. Происходит рост липидной бляшки (примерно до 40-летнего возраста). Атеросклеротические бляшки представляют собой скопления холестериновых клеток эндотелия – внутренней оболочки кровеносных сосудов, отвечающей за их эластичность. По мере отложения холестерин смешивается с кальцием, образуя плотные бляшки, которые увеличиваются в размерах и возвышаются над поверхностью стенки артерии (рис. 2). Со временем это приводит к перекрытию просвета сосуда.
Вторая фаза тромбогенная. Характеризуется наличием атеросклеротической бляшки, склонной к образованию на своей поверхности тромботических масс.
При определенных условиях (например, внезапном повышении артериального давления) морфологическая структура поверхностных слоев атеросклеротической бляшки может нарушиться, и тогда создаются предпосылки к стремительному расстройству кровотока в коронарной артерии, что приводит к полному или частичному прекращению кровоснабжения той области миокарда, которую питает эта магистраль. Разрыв атеросклеротической бляшки и/или образование тромба в просвете коронарной артерии являются самыми частыми причинами ИМ.
Атеросклерозу свойственно медленно прогрессирующее циклическое течение: периоды активности процесса сменяются периодами затишья.
Левая коронарная артерия, имеющая диаметр 3,4–4,9 мм (чаще 3,9), снабжает кровью основную массу левого желудочка, левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, переднюю часть межжелудочковой перегородки. Поэтому перебои в снабжении клеток сердечной мышцы кислородом при нарушении кровообращения в левой коронарной артерии приводят к дистрофическим, некротическим и склеротическим изменениям обширных участков миокарда, клинически проявляющимся снижением сократительной спо- собности миокарда, хронической сердечной недостаточностью, детренированностью пациента и психологическими расстройствами.
Чаще при ИМ страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек изолированно поражается очень редко.
Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается на основании характерных жалоб, объективных клинических признаках поражения сердца, а также данных электрокардиографии, эхокардиографии и маркеров некроза миокарда.
Диагностическая проблема острого ИМ таится в том, что в 50% случаев он развивается внезапно, без какой-либо предшествующей клинической симптоматики у человека в расцвете сил, внешне вполне здорового и без вредных привычек.
Субъективные клинические признаки инфаркта миокарда
Боль в грудной клетке более 15–20 мин, которая распространяется по внутренней поверхности левой руки с ощущением покалывания в запястье, пальцах. Другими возможными областями распространения (иррадиации) боли являются плечевой пояс, шея, челюсть, межлопаточное пространство (также преимущественно слева).
Боль при инфаркте очень сильная, воспринимается как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Это чувство бывает настолько невыносимым, что человек кричит.
Иногда ощущения могут напоминать приступ стенокардии, то есть вместо сильной боли – дискомфорт в грудной клетке, чувство сильного сжатия, сдавления, ощущение тяжести («стянуло обручем», «сжало в тиски», «придавило тяжелой плитой» и т. п.).
У некоторых людей возникают лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длительной загрудинной болью либо дискомфортом в грудной клетке.
Боль при остром ИМ возникает внезапно, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой новой волной боль (дискомфорт) в грудной клетке усиливается, быстро достигает максимума, затем ослабевает.
В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не прекращается и не уменьшается в состоянии покоя, а также при приеме нитроглицерина (даже повторном).
Объективные клинические признаки инфаркта миокарда
Изменения ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда (изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).
Изменения эхокардиограммы, которые фиксируют утрату жизнеспособности участка миокарда (истонченного и не сокращающегося), или нарушения его локальной сократимости.
Повышение и/или снижение уровня кардиоспецифических сердечных биомаркеров – сердечные тропонины I и Т, сердечная форма креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Сердечный тропонин отражает даже минимальный некроз миокарда массой менее 1 г, не выявляемый другими диагностическими методами.
По величине поражения сердечной мышцы ИМ может быть микроскопическим (фокальное или точечное повреждение), малым (повреждение захватывает менее 10% мышечной массы левого желудочка), средних размеров (10–30% миокарда левого желудочка) и большим (повреждение занимает более 30% миокарда левого желудочка).
Для определения размера ИМ обычно используют эхокардиографию.
По характеру течения классифицируют ИМ:
- острый (первичный) – при отсутствии признаков перенесенного в прошлом ИМ;
- повторный – когда у пациента, который в прошлом уже перенес ИМ, появляются новые очаги некроза.
В зависимости от клинических последствий ИМ может быть неосложненным либо осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких), кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости, острой аневризмой левого желудочка и др.
Весь процесс заживления ИМ обычно занимает около 5–6 недель.
В современных условиях контроль над процессом восстановления поврежденного миокарда осуществляется с помощью следующих методов визуализации:
- эхокардиографии;
- радионуклидной вентрикулографии;
- миокардиальной перфузионной сцинтиграфии;
- однофотонной эмиссионной компьютерной томографии;
- магнитно-резонансной томографии;
- позитронной эмиссионной томографии;
- компьютерной томографии.
Основой лечения острого ИМ является разрушение тромба в коронарной артерии любыми доступными методами. Обычно как можно раньше вводят тромболитический препарат (например, 1,5 млн ME стрептокиназы внутривенно в течение 30 мин).
При наличии противопоказаний к тромболитической терапии применяют высокоэффективные методики чрескожных коронарных вмешательств – баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, которые в терапии острого ИМ в ряде передовых стран составляют 95%. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий – устранение препятствий кровотока за счет расширения артерии изнутри баллоном с воздухом или стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться.
Оптимальный результат можно получить, если совместить эти способы лечения.
Для «спасения» миокарда временное окно составляет примерно 6 ч от возникновения болевого приступа. При этом первый час заболевания считается золотым часом для успешной реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии, которая может предотвратить дальнейшее развитие ИМ.
Средством выбора купирования болевого синдрома являются наркотические анальгетики, в частности морфина гидрохлорид.
При отсутствии наркотических анальгетиков можно прибегнуть к нейролептаналгезии. Для этого используется сочетанное введение наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.
С целью уменьшения частоты сердечных сокращений до 50 в 1 мин назначают β-адреноблокаторы.
ИБС играет ведущую роль среди причин заболеваемости и смертности вследствие болезней системы кровообращения. Особого внимания при этом заслуживает проблема заболеваемости ИМ, который входит в число основных причин смертности и инвалидизации, снижает качество жизни пациентов с ИБС.
В последние годы основной возраст возникновения ИМ – 40–70 лет, но часто среди пациентов встречаются и 30-летние. В более молодом возрасте мужчин ИМ настигает значительно чаще, чем женщин, но люди старше 70 лет заболевают одинаково часто.
По зарубежным и отечественным данным после перенесенного ИМ в течение первого года болезни каждый десятый больной человек умирает.
Повторный ИМ развивается у 32–40% пациентов. Прогноз при повторном ИМ тяжелее, чем при остром, ввиду более выраженного развития сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. Повторный ИМ чаще, чем острый, приводит к инвалидизации, временной и стойкой утрате трудоспособности, более высокой летальности. Это делает особо актуальным вопрос реабилитации больных после острого ИМ. Предупреждение повторного ИМ является жизненно важной задачей помощи пациенту и его родственникам.
Всем участникам адаптационно-реабилитационного процесса важно осознать, что повторный ИМ в большинстве случаев можно предотвратить. Дело в том, что пациент, перенесший острый ИМ, уже очень хорошо осведомлен о своем заболевании и высоком риске его повторения при несоблюдении элементарных принципов профилактики.
Основные принципы профилактики осложнений и повторного инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе
Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации лиц, перенесших ИМ, начинается после завершения лечения в стационаре или отделении кардиологического санатория и продолжается практически всю оставшуюся жизнь. Он включает ряд мероприятий, задача которых состоит в профилактике осложнений острого ИМ, предотвращении повторного ИМ, поддержании физического состояния на удовлетворительном уровне и возвращении к нормальной жизни.
Базовыми направлениями восстановительного процесса являются:
- формирование приверженности к лечению ИБС и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой системы;
- восстановление и поддержание необходимой двигательной активности;
- помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни (научение подопечного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни);
- здоровый и здравосозидательный образ жизни (борьба с курением, рациональное питание и др.).
Формирование приверженности к лечению ишемической болезни сердца и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой системы
Приверженность к лечению – это дисциплинированный и ответственный подход к выполнению назначений медицинского работника и настрой самого человека на регулярную самооценку клинического состояния. При необходимости надо привлекать к этой работе членов семьи.
Наличие хронической ИБС, на фоне которой развился ИМ, требует постоянного или периодического приема медикаментов с целью профилактики возможных осложнений и повторного ИМ.
Дозировка препаратов должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента, особенно это касается гипотензивных препаратов. Чрезмерное снижение артериального давления у пациента, перенесшего ИМ, может быть причиной ишемического инсульта.
С большой осторожностью пациент после ИМ должен употреблять нитраты, которые помогут только ослабить и на время приглушить боль. Передозировка нитратами может послужить причиной повторного ИМ. В основном их применяют как вспомогательные препараты при предполагаемых стрессовых ситуациях или неожиданной стенокардии.
При наступлении менопаузы у женщин можно назначать заместительную терапию, включающую эстрогены. Конкретную схему лечения в таком случае необходимо согласовать с эндокринологом и гинекологом.
Больной человек после перенесенного острого ИМ должен уметь самостоятельно измерять частоту дыхания, пульса и уровень артериального давления, что позволит своевременно обнаружить признаки патологической реакции на физическую нагрузку, психогенный фактор и др.
Частота сердечных сокращений весьма значимый показатель. Опасен как частый пульс, так и редкий, поскольку сердечная мышка при таком пульсе не может полноценно наполниться кровью.
Все отклонения физиологических параметров должны регистрироваться в личном дневнике. Так, например, перед выполнением физических нагрузок больной человек подсчитывает пульс на лучевой артерии за 15 с в состоянии покоя. Затем он подсчитывает пульс через каждые 5 мин во время выполнения упражнения, до тренировки на тренажере, сразу после нее и через 5 мин после окончания занятия; все данные и неприятные ощущения, появившиеся в процессе нагрузки, заносит в дневник.
В момент появления сердечного приступа подопечный обязан незамедлительно оказать себе помощь, не дожидаясь ее со стороны.
Так, если боль возникла во время физической нагрузки, надо немедленно прекратить ее, сесть удобней, поставить ступни на пол. Если боль возникла в состоянии покоя, в положении лежа – сразу же следует удобно сесть. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду). Принять таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть одну дозу аэрозоля нитроглицерина под язык (не вдыхая). При отсутствии эффекта повторить прием таблетки через 3 мин, а аэрозоля через 1 мин. Вызвать скорую помощь, до ее прибытия разжевать 0,25 г аспирина.
Восстановление и поддержание необходимой двигательной активности
Установлено, что люди, которые после острого ИМ сохраняют необходимую двигательную активность, переносят повторные ИМ в 5–7 раз реже и умирают в 5–6 раз реже, чем больные люди, ведущие неактивный образ жизни.
Известный белорусский физиолог академик Николай Иванович Аринчин доказал, что скелетные мышцы – это прежде всего присасывающе-нагнетательные микронасосы, самообеспечивающиеся кровью. Это своеобразные периферические сердца, эффективные помощники сердца.
При выполнении мышцами той или иной физической работы приводятся в действие заключенные в них микронасосы, которые присасывают к себе артериальную кровь, а затем возвращают венозную кровь к сердцу, увеличивая его наполнение.
Если человек мало двигается, его скелетные мышцы слабо работают в качестве насосов, поэтому сердце не получает от них должной помощи.
Больному человеку после острого ИМ следует придерживаться такой двигательной активности, при которой взаимоотношение между сердцем и его многочисленными помощниками будет наиболее благоприятным.
Именно поэтому больные, перенесшие ИМ или просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять разные бытовые нагрузки, которые им не противопоказаны.
Пациентам на амбулаторном этапе обычно назначают ЛФК, занятия на велотренажере, пешие и лыжные прогулки, подъем по лестнице, плавание в бассейне, езду на велосипеде и др. В идеале больные люди должны проходить курсы ЛФК по программе физической реабилитации в специальных центрах. Назначение той или иной нагрузки определяет врач ЛФК. Чем выше нагрузка, тем больший контроль требуется за проведением занятий.
В процессе проведения индивидуальных физических тренировок и занятий в домашних условиях не реже одного раза в 3–4 месяца необходимо оценивать устойчивость (толерантность) к физической нагрузке в целях определения дальнейшего уровня нагрузок и их оптимального темпа. Это делается в специальных условиях под контролем врача-кардиолога при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргометрия.
Самый простой и доступный вид систематических тренировок – дозированная ходьба в умеренном темпе по 30 мин 3–5 раз в неделю. Это не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который необходимо выполнять как медицинскую процедуру.
Для ходьбы выбирают безветренную погоду, без осадков. Если можно определить количество шагов в минуту, пройдя которые не возникает неприятных ощущений, то лучше придерживаться соответствующих рамок.
Начать лучше с 80 шагов/мин, если это количество не вызывает у больного человека болевых ощущений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания; допустима лишь самая легкая одышка. Затем, постепенно добавляя шаги, необходимо довести их количество до 130 в мин. Обычно на это уходит около 2–3 месяцев. Частота
Наблюдение, реабилитация и уход 13
3’2019
МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ
сердечных сокращений во время физической нагрузки должна увеличиться не более чем на 10–15 уд/мин.
Расстояние, которое преодолевает больной человек, следует увеличивать очень аккуратно. После повышения нагрузки пациент обязательно измеряет давление и пульс. Если показатели отличаются от нормы, нагрузку нужно снизить.
На втором месте по частоте применения стоит лечебная гимнастика, на третьем – малоподвижные или подвижные игры.
Способы ежедневной тренировки периферических сердец
- Научиться безостановочно шевелить пальцами ног, делать велосипедные движения ногами, не отрывая их от пола. Сокращающиеся мышцы будут поднимать венозную кровь к сердцу, облегчая его работу.
- Сокращать ягодичные мышцы и анус, чтобы не было застоя венозной крови в малом тазу.
- Сокращать мышцы живота, массируя тем самым внутренние органы.
- Делать различные движения туловищем.
- Периодически делать глубокие дыхательные движения. При этом опускающаяся диафрагма давит на внутренние органы брюшной полости, выжимая из них венозную кровь в грудную полость, а затем к сердцу, одновременно массируя внутренние органы. Расширение же грудной клетки расправляет легкие, к ним поступает кровь, что тоже облегчает работу сердца. Таким образом тренируются грудной, брюшной и диафрагмальный насосы – помощники сердца, ликвидирующие застой крови во внутренних органах.
- Двигать правым и левым плечами поочередно или вместе. Сокращать мышцы спины и лопаток, сближая и раздвигая их.
- Работать пальцами рук, сжимать кисти в кулак, сокращать мышцы плеча и предплечья.
- Сокращать мышцы шеи с отклонением и вращением головы в разные стороны. Делать самомассаж мышц шеи, основания черепа и головы.
- Массировать слуховой проход и ушные раковины, что усиливает кровоснабжение мозга и слух.
Эти незаметные для окружающих движения можно разнообразить, выполнять их сидя в кинотеатре и в рабочие перерывы, сделав автоматическими, столь же необходимыми, как дыхание, моргание и пр.
Желательно выполнять эти упражнения не менее 3 раз в сутки (перед завтраком, до обеда и перед ужином), при этом обязательно следить за ощущениями в области сердца.
Помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни после инфаркта миокарда
В большинстве случаев психологическое состояние больных людей спустя несколько месяцев после развития ИМ улучшается и практически не отличается от обычного для них состояния до ИМ.
Вариантом нормальной психологической адаптации является общее удовлетворительное психологическое состояние с периодически повторяющимися, не резко выраженными патологическими явлениями (угнетенное настроение, тревога при учащении приступов стенокардии и т. п.).
У определенной части лиц, перенесших ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдаются раздражительность, неустойчивость настроения, нарушения сна, нередко выраженный страх за сердце (кардиофобия), страх внезапной смерти. Это может изменить поведение больного человека: он боится выходить на улицу без сопровождения, предпринять поездку за город, где может не оказаться поблизости врача, и т. п. В отдельных случаях развивается ипохондрия (повышенное беспокойство за свое здоровье). Больной человек «уходит в болезнь», убежден, что у него тяжелое и неизлечимое заболевание, требующее круглосуточного врачебного наблюдения.
К сожалению, родственники пациента зачастую после ИМ начинают считать его инвалидом, окружают чрезмерной заботой и пытаются ограничить его физическую активность. Такое отношение плохо сказывается на психологическом состоянии больного человека и затрудняет его возвращение к полноценной жизни.
Наиболее доступной формой работы с родственниками являются групповые или индивидуальные занятия и беседы, на которых им даются необходимые медико-гигиенические сведения. В процессе занятий целесообразно разъяснить принципы и методы реабилитации, роль ЛФК, психологические аспекты, гигиену половой жизни после ИМ, подготовку к возвращению больного человека на работу, образ жизни после ИМ, необходимость отказа от курения, рацион питания и т. п.
Эффективным средством психологической реабилитации считается аутогенная тренировка, для чего больных ИМ обучают приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Важно отметить, что при проведении занятий с пациентами с ИБС значительное внимание должно уделяться формированию у них правильных установок на профилактику заболевания. В результате овладения аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. Под влиянием такой тренировки улучшается настроение больного, нормализуется сон, уменьшаются различные болевые ощущения. Занятия проводят индивидуально или в группах до 10 человек с помощью магнитофонной записи, лучше после обеденного отдыха.
Борьба с курением
Первостепенной задачей на всех этапах ведения пациентов после острого ИМ является прекращение курения. Это длительный и сложный процесс. Медицинской сестре необходимо предпринять все усилия, чтобы мотивировать пациента навсегда отказаться от выкуривания любых видов табака. Она должна
Наблюдение, реабилитация и уход 14
3’2019
МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ
давать пациентам практические советы в простой и персонализированной форме: не курить и даже не пытаться. Нужно также обсуждать риск от пассивного курения.
Установки на борьбу с курением будут более эффективными, если они направлены на всю семью в целом, а не на отдельного человека. В решении вопроса эффективной борьбы с курением медицинская сестра может использовать европейский принцип «5 А».
- Аsk (опрос): систематически выявлять всех курильщиков при каждом представившемся случае.
Медицинская сестра должна спрашивать пациента о привычке в отношении курения (курит ли он, курит ли самый близкий ему человек) и обязательно вести соответствующие медицинские записи.
- Аssess (оценка ситуации): ограничивать степень привычки и поощрять склонность пациента к прекращению курения.
Для обеспечения эффективности вмешательства, направленного на прекращение курения, медицинская сестра должна:
- укреплять позитивный имидж некурения;
- советовать всем курильщикам бросить курить;
- изучить отношение пациента к курению и исправить неправильное восприятие (например, что начинать уже слишком поздно);
- поддерживать мотивацию пациента и подготовить его к принятию действий, но не заставлять насильно, если он к этому еще не готов.
- Аdvise (обсуждение, консультирование): подстегивать в жесткой форме к прекращению курения.
Для незамедлительной борьбы с опасной привычкой медицинская сестра обязана:
- при каждой консультации, встрече с пациентом или визите на дом искать возможность поднять и обсудить вопросы, связанные с курением, об отношении пациента к курению и о состоянии здоровья всех курильщиков; давать полную, ясную, специфичную и персонализированную установку по поводу рисков и вреда, наносимого курением здоровью, повторять и закреплять ее;
- помогать пациентам, которые готовы бросить курить, при помощи составления плана индивидуальной стратегии: давать советы, раздавать буклеты и брошюры по самопомощи и оказывать необходимую поддержку (устанавливать определенную дату, подключать супруга и друзей, избегать «курительных ситуаций» и т. д.);
- обеспечивать постоянный контроль, в случае возобновления курения попытаться убедить пациента отказаться вновь.
- Аssist (оказывать помощь): договариваться о приостановке курения для реализации стратегии, включающей консультирование пациента по вопросам поведения, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическую помощь.
Вначале необходимо определить форму табачной зависимости, чтобы подобрать наиболее эф- фективный способ отказа от курения. Условно выделяют две основные формы зависимости от курения – психосоциальную (нефармакологическую) и никотиновую (фармакологическую).
Самостоятельно избавиться от психосоциальной формы табакокурения практически невозможно. Поэтому такому пациенту должны оказываться регулярная психологическая помощь и поддержка в отказе от курения.
При никотиновой (фармакологической) зависимости организм привыкает и требует поддержания определенной концентрации никотина в крови. Курильщики регулируют ее глубиной и частотой затяжек. Поэтому им следует рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими никотин. Основная цель их использования заключается в предотвращении синдрома отмены (абстиненции).
Уменьшить зависимость от табака можно с помощью успокаивающих и мобилизующих дыхательных упражнений, манипулирования различными предметами (перебирание четок, сжимание кистевого эспандера и т. п.).
- Аrrange (согласование): договариваться о программе последующих визитов.
Сестринская помощь осуществляется следующим образом:
- короткая консультация с глазу на глаз относительно прекращения курения, во время которой пациенту можно дать пояснительные брошюры или памятки;
- повторные консультации или приглашение на серию встреч с регулярными интервалами (через 1, 3, 6 месяцев), во время которых происходит усиление антикурительной установки.
Рациональное питание
В процессе восстановления здоровья пациента после острого ИМ большое значение уделяется его правильному питанию. Диеты могут быть различные, но все они имеют общие принципы:
- снижение калорийности пищи;
- ограничение жирных, мучных и сладких продуктов;
- отказ от острых и пряных блюд;
- минимум потребления соли – не более 5 г в день;
- количество потребляемой жидкости – около 1,5 л ежедневно;
- частое питание, но небольшими порциями.
В рацион обязательно нужно включить продукты, содержащие клетчатку, витамины С и Р, полиненасыщенные жирные кислоты, калий.
Разрешено употреблять следующие продукты: маложирное мясо, фрукты и овощи (кроме шпината, щавеля, редиса), растительные масла, овощные супы, компоты и соки без сахара, слабо заваренный чай, отрубной и ржаной хлеб, каши, нежирную рыбу, молочные продукты с пониженным содержанием жира, омлет.
Желательно воздержаться от жирного мяса, колбас, копченых продуктов, жареной еды, грибов, бобовых, свежего хлеба, любой сдобы, кондитерских изделий, острых блюд (маринадов, солений, консер и др.), алкогольных напитков.
Нужно строго контролировать калорийность пищи. Суточная норма не должна превышать 2500– 3000 ккал. При избыточной массе тела калорийность нужно снизить до 1800–2000 ккал. Однако изменять рацион питания нужно очень осторожно, поскольку быстрая потеря веса – это новый стресс для организма. Очень важно избегать голодания. Для начала нужно постараться уменьшить поступление в организм быстрых углеводов, то есть отказаться от сладостей (тортов, шоколада, пирожных и т. п.). Рекомендуются разгрузочные дни (например, есть только яблоки или огурцы, можно нежирный кусочек мяса с овощным гарниром).
Пример варианта облегченной диеты больного человека после ИМ:
- два легких завтрака (какао, молоко, капустный салат);
- обед (щи, нежирное мясо, горошек, яблоки);
- полдник (творог и отвар шиповника);
- первый ужин (вареная рыба и овощное рагу);
- второй ужин (кефир и ржаной хлеб).