Развернутая диагностика АФС (Ат к кардиолипину, Ат к b-2 гликопротеину, Антинуклеарный фактор)

Антифосфолипидный синдром (АФС) является аутоиммунным процессом не воспалительного генеза.

При этом процессе иммунные клетки вырабатывают антитела, направленные на уничтожение фосфолипидов – структурные образования сосудистых и нервных клеток, а также мембран тромбоцитов. Особую опасность представляют осложнения антифосфолипидного синдрома у беременных — мертворождение, преждевременные роды, выкидыши, тяжелая форма преэклампсии. Чтобы это предотвратить, еще на этапе подготовки к беременности должна быть проведена необходимая диагностика, исключена приобретенная или наследственная тромбофилия посредством анализа крови.

Различают такие виды данной патологии:

• катастрофический АФС – тромбообразование в разных органах за короткий срок (до семи часов);
• первичный – без проявлений красной волчанки или сопутствующих инфекционных болезней;
• вторичный – на фоне системной волчанки;
• синдром без специфических антител;
• АФС, проявляющийся симптомами, характерными для других форм тромбофилий.

Виды АФС, обусловленные наличием или отсутствием антифосфолипидных антител:

• серопозитивная форма – в крови помимо специфических антител выявлен волчаночный антикоагулянт;
• серонегативная форма – отсутствие волчаночного антикоагулянта, отсутствие антител к кардиолипину.

Диагностика антифосфолипидного синдрома и его формы возможна только в условиях современной лаборатории, оснащенной высокочувствительным техническим оборудованием и высококачественными реагентами.

Что такое АФС?

АФС – аутоиммунное состояние, когда антитела к фосфолипидным комплексам, присутствующим в самых разных органах человека, начинают атаковать ткани собственного организма, поскольку воспринимают их как чужеродные и, как следствие, пытаются противостоять мнимой угрозе.

Несмотря на то что теоретически пострадать может любая система, чаще всего АФС становится причиной тромбозов (как артериальных, так и венозных), в результате чего развиваются такие опасные патологии, как тромбоэмболия, инсульт и инфаркт. Кроме того, синдром провоцирует серьезные осложнения во время беременности.

Сразу следует отметить, что сама по себе продукция антител к фосфолипидам не может стать причиной тромбоза. Необходимо некое событие, которое станет фактором, запускающим активацию иммунных сил организма. Что это может быть? Например, беременность, травма и стрессовое состояние.

Патогенез

Патофизиологические процессы при образовании антител к определенным собственным фосфолипидам до настоящего времени полностью не изучены и вызывают споры. Существует множество теорий, пытающихся выявить механизм/причины нарушения коагуляции при АФС —нарушение механизмов клеточного апоптоза, выработка антител против факторов коагуляции (протеины С и S, протромбин, аннексины), повышение тропности тромбоцитов к сосудистому эндотелию и др. Также остается не до конца выяснена роль вторичных факторов риска в развитии АФС (наличие ожирения, диабета, гипертонии, возраст, пол и др.).

Антифосфолипидные антитела представлены многочисленной группой антител, однако в практической деятельности ведущее значение имеют антитела к кардиолипину (АКЛ)/волчаночный антикоагулянт (ВА), которые, прикрепляясь к тромбоцитам/эндотелию стенок сосудов, вступают в реакции свертывания крови, что и приводит к развитию тромбозов. Также существует предположение, что антитела обладают иммунной активностью и могут непосредственно оказывать «токсическое» воздействие на различные ткани организма.

Установлено, что для запуска аутоиммунного процесса в организме должны присутствовать не только антитела к фосфолипидам, а и кофакторы, связываясь с которыми антитела формируют комплексы антиген—антитело. К таким кофакторам относятся присутствующие в сыворотке больных бета-2-гликопротеин-1, белки С и S, протромбин и др.

Процесс выработки антител к фосфолипидам осуществляется за счет эндогенных/экзогенных стимулов. Действие экзогенных стимулов (преимущественно инфекционных агентов) не относится к аутоиммунным процессам, носит преходящий характер и лечения не требует. А выработка антител при воздействии эндогенных стимулов происходит с нарушением эндотелиального гемостаза. То есть, в основе развитие АФС лежат различные аутоиммунные реакции на фосфолипидные детерминанты, что и вызывает коагулопатии различной локализации.

Фосфолипиды, являясь универсальным компонентом митохондрий/клеточных мембран, участвуют в формировании цитолеммы эндотелия сосудов, эритроцитов, тромбоцитов и клеток нервной ткани. Именно их широкое представительство в организме человека и объясняет необычайный полиморфизм/мультисистемность поражения, а также длительное персистирующие течение и широкие проявления симптоматики АФС.

Виды АФС

Антифосфолипидный синдром подразделяется на первичный и вторичный. Клинические проявления у обеих форм одинаковые – это тромбозы различной локализации, невынашивание беременности, акушерские осложнения (задержка роста плода, преэклампсия, отслойка плаценты). Разница лишь в наличии или отсутствии фонового заболевания, которое могло стать причиной появления АФС.

• Первичный антифосфолипидный синдром

Возникает у пациентов без сопутствующей аутоиммунной патологии, онкологических, инфекционных процессов. Другими словами, нет никакой явной причины для выработки антифосфолипидных антител.

• Вторичный антифосфолипидный синдром

«Наслаивается» на уже имеющуюся у пациента сопутствующую патологию:

1. Вторичный антифосфолипидный синдром на фоне аутоиммунных патологических состояний: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит и т.п.
2. Антифосфолипидный синдром, протекающий на фоне злокачественной патологии (карциномы, тимомы, опухоли лимфатической системы).
3. АФС, возникший на фоне инфекционно-воспалительных процессов, а также инфекционно-иммунологической патологии (ВИЧ, гломерулонефрит, бронхиальная астма и другие).
4. АФС, возникший на фоне системных патологий, таких как хроническая почечная или печеночная недостаточность.

Критерии антифосфолипидного синдрома

Чтобы поставить диагноз «Определенный антифосфолипидный синдром», необходимо присутствие одновременно хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия:

1. Клинические критерии:

• Тромбоз любой локализации. Это может быть венозный тромбоз (поражающий вены нижних или верхних конечностей, тромбоз венозных синусов головного мозга); артериальный тромбоз (в сосудах конечностей, артериях сердца – инфаркт миокарда, артериях мозга – ишемический инсульт, сосудах брюшной полости – мезентериальный тромбоз, тромбоз почечных артерий и т.д.), тромбоз сосудов сетчатки, а также тромботические поражения микрососудистого русла – например, подкожные диффузные тромбозы, которые проявляются сетчатым рисунком на коже (сетчатое ливедо).
• 3 или более последовательные потери морфологически нормального плода на сроке беременности до 10 недель. Если у погибшего плода выявлена хромосомная патология, такой случай потери беременности не учитывается в качестве критерия АФС.
• Хотя бы одна потеря морфологически нормального плода на сроке беременности более 10 недель (антенатальная гибель, поздний выкидыш).
• Преждевременные роды на сроке до 34 недель беременности, произошедшие по причине отслойки плаценты, тяжелой преэклампсии, плацентарной недостаточности.

2. Лабораторные критерии:

• положительный анализ крови на волчаночный антикоагулянт,
• антитела к кардиолипину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл и выше (при норме лаборатории не более 20 ЕД/л),
• антитела к бета-2-гликопротеину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл (при норме лаборатории не более 20 ЕД/мл)

Важно

: лабораторный критерий считается соблюденным, если выявлены позитивные антитела как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель между анализами, но не более 5 лет.

Кроме того, диагноз АФС не считается подтвержденным, если между клиническими проявлениями (тромбоз или потеря беременности) и положительным лабораторным тестом прошло более 5 лет.

Вероятный антифосфолипидный синдром

Если у пациента присутствуют антифосфолипидные антитела, но в совокупности критерии определенного АФС не соблюдены, может быть сформулирован диагноз «вероятный АФС». Это бывает, например, при одной или двух потерях плода на сроке до 10 недель и наличии антифосфолипидных антител; при непоследовательных потерях плода (выкидыш, потом роды, потом еще два выкидыша), или если, к примеру, беременность осложнилась преэклампсией или отслойкой плаценты, но роды произошли позднее 34 недели, и так далее.

Также диагноз «вероятный АФС» может быть установлен при неполном соблюдении лабораторных критериев: титр антител не достигает необходимых 40 Ед/мл, или же положительные тесты на антитела выполнены с интервалом менее 12 недель, и так далее.

Лечение

Лечение антифосфосфолипидного синдрома заключается в назначении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Терапией АФС занимается врач ревматолог и врач гематолог, у беременных – врач акушер-гинеколог совместно с гематологом.

Список литературы:

1. Федеральные клинические рекомендации по лечению АФС, 2013 год
2. «Антифосфолипидный синдром» Макаренко Е.В. Проблемы здоровья и экологии, 2021 год
3. «Антифосфолипидный синдром в акушерской практике» Гончарова А.А., Кравченко Е.Н., Кривчик Г.В., Вотрина И.Р., Чебакова В.Ю. Мать и дитя в Кузбассе, 2021 год
4. «Антифосфолипидный синдром в практике хирурга» Алтухов И.А., Любарский М.С., Нимаев В.В. Медицина в Кузбассе, 2014 год
5. «Антифосфолипидный синдром в системе фибринолиза» Острякова Е.В., Патрушев И.Л., Решетняк Т.М. Научно-практическая ревматология, 2011 год
6. «Роль b-2-гликопротеина I в патогенезе антифосфолипидного синдрома» Кобилянская В.А. Казанский медицинский журнал, 2008 год

Симптомы антифосфолипидного симптома

Обеспокоенность врача могут вызвать такие эпизоды в прошлом пациентки, как:

• замершие беременности на сроке от 10 недель (даже один такой случай является поводом для обследования на наличие АФС);
• преждевременные роды на сроке до 34 недель, в случае если во время беременности были выявлены) тяжелые формы преэклампсии или фетоплацентарная недостаточность;
• выкидыши (3 и более) на ранних сроках (до 10 недель), если причины этого обнаружить не удалось;
• гипоксия (состояние, обусловленное недостаточным поступлением кислорода) и задержка развития плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Также в группе риска находятся женщины, у которых в прошлом развивались венозные или артериальные тромбозы во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов или после рождения ребенка.

Диета

Специальной диеты нет. Однако при повышении уровня холестерина и риске сердечно-сосудистых заболеваний и тромбообразования больные должны ограничить животные жиры, углеводы, соль. При лечении Варфарином рацион не должен содержать повышенного количества витамина К, который содержат листовые овощи, зелёный чай, белокочанная, цветная, брюссельская капуста, брокколи, пшеничные отруби, тыква, авокадо, молочные продукты, шпинат, морковь, смородина.

АФС во время беременности

Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, врач назначает лечение с самого начала беременности.

Если имеются соответствующие показания, специалист может назначить антикоагулянты (препараты, которые уменьшают вязкость крови) и антиагреганты (вещества, которые препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов).

Дополнительно рекомендуется прием витаминов группы B (в том числе фолиевой кислоты) и магния.

Если беременная женщина страдает АФС, у нее развивается прогестероновая недостаточность, поэтому с самого начала беременности врач назначает препараты прогестерона.

Ведение беременности должно осуществляться под контролем опытного врача-гемостазиолога. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием будущей мамы и малыша, а также коррекция дозировки препаратов на основании результатов исследований. При отсутствии адекватного лечения вероятность успешного исхода беременности очень мала. Если терапию начали проводить своевременно, шансы заметно возрастают.

Классификация заболевания

Выделяют следующие формы АФС, которые различаются по этиологическим факторам и клиническому течению:

• Первичная. Формирование синдрома не связано с фоновой патологией, способной спровоцировать рост антител к фосфолипидам.
• Вторичная. Развивается на фоне какого-либо другого аутоиммунного заболевания, осложняет его течение. Развитие может быть транзиторным и при адекватной терапии обратимым (например, при онкологии, длительной медикаментозной терапии, вирусных заболеваниях и др.)
• Катастрофическая. Стремительно нарастающая коагулопатия, приводящая к генерализации тромбозов сосудистых структур внутренних органов, полиорганной недостаточности. Сложно купировать даже в условиях интенсивной терапии, летальность плода достигает 95%.
• Серонегативная. Характеризуется присутствием типичной клинической картины и отсутствием лабораторных критериев синдрома. Иногда симптомы выражены крайне слабо.

АФС может быть обусловлен и другими микроангиопатическими синдромами (волчаночный, гемолитико-уремический синдром).

АФС при беременности

Антифосфолипидный синдром при беременности требует регулярного наблюдения женщины амбулаторно или в госпитальных условиях. АФС в большинстве случаев имеет трагические последствия не только для плода (иногда новорожденного), но и для женщины. Влияние АФС на беременность обусловлено активизацией следующих патологических механизмов:

• образованием тромбов в артериях и венах;
• развитие тяжелых воспалительных заболеваний;
• гибель клеток;
• негативное воздействие на эмбриональный слой, который обеспечивают формирующийся плод питанием от матери весь период вынашивания.

Антифосфолипидные антитела нарушают имплантационный процесс и свойства эмбриональных клеточных структур. В связи с этим глубина проникновения трофобласта (клеток эмбриона) в эндометрий матки снижается, создаются предпосылки к формированию процесса тромбообразования.

Антитела при синдроме АФС могут сами по себе стать причиной низкого уровня гормона беременности, что становится причиной выкидыша, замершей беременности. В связи с запуском патогенных механизмов наблюдаются такие осложнения, как внутриутробная задержка развития плода и его гибель в более поздний гестационный период, гестоз и преэклампсия, синдром потери плода.

Клинические проявления и осложнения

Заподозрить синдром АФС можно по данным клинико-лабораторных исследований, при невозможности зачатия или самопроизвольном прерывании беременности при ее наступлении. Женщины жалуются на боли в органах малого таза неясной природы, недомогание, выраженность венозно-сосудистого рисунка нижних конечностей.

Учитывая различные теории развития аутоиммунной патологии, симптомы тоже отличаются многообразием. Несмотря на это, антифосфолипидный синдром осложняет наступление и течение беременности, угрожает жизни и здоровью женщины и плода. Выделяют следующие осложнения:

• Для беременных. Преэклампсия – до 22%, преждевременное отслоение плаценты в 10-15% случаев, тромбоцитопения, сердечно-сосудистые осложнения, артериальная гипертензия, катастрофическое течение АФС с летальным исходом.
• Для плода. Невынашивание в большинстве случаев наступившей беременности, преждевременное родоразрешение, внутриутробная гибель или глубокая задержка развития, фетальный тромбоз у плода, замершая беременность.
• Для новорожденных. Тромбоз в 85% случаев, бессимптомное повышение уровня антител к фосфолипидам. Большинство этих осложнений сочетается с аутизмом.

Женщинам с АФС синдромом показано тщательное планирование беременности, пожизненная поддерживающая медикаментозная терапия с коррекцией доз при подготовке и на протяжении всей гестации, продолжение курса лечения после родов.

Подготовка к беременности

Основная цель подготовительных мероприятий – создание благоприятных условий для имплантации эмбриона, снижение рисков невынашивания, внутриутробных патологий и гибели плода. При подготовке оценивают свертывающую способность крови, уровень антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта. Обязательно проводят устранение инфекций при их наличии.

Схема лечения антифосфолипидного синдрома при беременности на подготовительном этапе:

• низкомолекулярный гепарин;
• гирудотерапия;
• антиагреганты;
• прогестерон вагинально;
• Магне В6 в инъекциях или растворе для перорального применения;
• Омега 3 жирных кислот.

Дозировку гепарина и антиагрегантов корректируют до стабилизации показателей анализов крови.

Тактика ведения беременности

Применение гепарина и аспиринсодержащих препаратов продолжают, дозировку корректируют на основании данных лабораторных исследований. Курс лечения дополняют профилактическими дозами иммуноглобулинов. Пациентка нуждается в приеме витамина Д и препаратов кальция для предупреждения развития остеопороза.

Аспирин прекращают принимать на 36-37 неделе беременности, прием низкомолекулярного гепарина продолжают до доношенных сроков, но есть и индивидуальные схемы лечения. При необходимости кесарева сечения прием гепарина прекращают за 24 часа до родов. Если женщина принимала гепаринсодержащие препараты до самых родов, то недопустимо введение эпидуральной анестезии.

После родоразрешения

После родов схему лечения, назначенную во время беременности, продолжают в течение 2-3 месяцев. Прием препаратов возобновляют спустя 5-10 часов после родов при отсутствии кровотечений. Женщинам показан охранительный режим, однако рекомендуется раньше вставать, больше двигаться, носить компрессионный трикотаж для профилактики тромбоза.

При своевременной диагностике и профилактической терапии прогноз жизни при АФС у женщин, в том числе в период беременности, благоприятный. Среди факторов, ухудшающих прогноз, выделяют течение антифосфолипидного синдрома с системной красной волчанкой, стойкой гипертонией, тромбоцитопенией.

В нашей Международной клинике Гемостаза, расположенной в Москве вы найдете опытных специалистов, одних из ведущих в мире по данной проблеме, которые помогут разобраться в причинах вашего заболевания и назначат грамотное лечение синдрома. Записывайтесь на прием при помощи онлайн-формы на сайте или по номеру.

Антифосфолипидные антитела в крови – норма или патология?

Иногда уровень антифосфолипидных антител может быть повышен у здорового человека. У 12% людей эти антитела присутствуют в крови, но заболевания при этом у них не развивается. Чем старше человек, тем выше могут быть показатели патологических иммуноглобулинов. Также имеется вероятность возникновения ложноположительной реакции Вассермана, к чему пациент должен быть готов. Главное не впадать в панику и пройти комплексную диагностику.

Видео: АФС и другие тромбофилии в акушерстве:

Автор статьи:

Почему мы?

• Ультрасовременное оборудование. Квалификация наших специалистов, экспертная аппаратура и современные методики позволяют своевременно и точно диагностировать АФС.
• Консультация смежных специалистов. Пациента осматривает консилиум врачей, особенно это относится к беременным женщинам.
• Комфортные условия. Каждому клиенту наши ревматологи уделяют максимум времени. Все услуги оказываются в одном здании в центре Москвы, что экономит силы и время.
• Инновации. Применение высокотехнологичных методов лечения обеспечивает успешность терапии.

Используйте весь потенциал современной медицины, чтобы сохранить собственное здоровье и подарить жизнь вашему ребенку — обратитесь к ревматологу Клинического госпиталя на Яузе.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Диагностика антифосфолипидного синдрома беременных

Если у женщины случалось 2 и более выкидыша рекомендуется пройти обследование на АФС перед планированием беременности. В период беременности диагностика АФС синдрома включает:

• Оценка симптомов – отечность, язвы, повышенное давление;
• Анамнез других заболеваний, генетических заболеваний в роду, имелся ли АФС у других членов семьи, а также инфаркты, инсульты в возрасте до 40 лет;
• Акушерский анамнез – история предыдущих беременностей, выкидышей, преждевременных родов;
• Общий анализ крови для оценки эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов;
• Допплерометрия – исследование кровотока в сосудах;
• Коагулограмма – оценка способности крови к свертыванию. Оценка показателей, которые отвечают за остановку кровотечения, образование тромбов, оценка Д-димера – продукт распада тромбов;
• Имуно-ферментный анализ, непрямая проба Кумбса, анализ на волчаночный антикоагулянт – определение антител;
• Кардиотокография – оценка состояния плода, его двигательной активности, сердечный сокращений, гипоксии;
• Ультразвуковая фетометрия и другие исследования при показаниях.

Прогноз

Течение данного заболевания и тяжесть тромботических осложнений невозможно предсказать. Неблагоприятными в отношении летальности являются артериальные тромбозы, рецидивы тромбозов и тромбоцитопения. Прогноз все же зависит от того, насколько своевременно начато лечение, которое больной должен строго выполнять (иногда пожизненно). Летальность связана с развитием инсульта, инфаркта, легочной гипертензии, эндокардита, нефропатии, тромбоэмболии легких, гангрены конечностей.

Если рассматривать катастрофический АФС, по прогноз неблагоприятный. Смерть наступает у половины больных и ее причиной являются сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, респираторный дистресс-синдром и легочная недостаточность. При наличии антифосфолипидного синдрома у больных с красной волчанкой прогноз также не благоприятный, поскольку выживаемость таких больных снижается.

Какие системы организма страдают при АФС, симптомы нарушений

Антифосфолипидный синдром сопряжен с риском развития различных заболеваний. Причем пострадать могут любые органы и системы, даже головной мозг. При поражении его сосудов возможно развитие транзиторной ишемической атаки или инфаркта.

Это сопровождается такими симптомами, как:

• Появление судорог.
• Слабоумие, которое постоянно прогрессирует.
• Нарушения психики.

Также АФС может проявляться следующими неврологическими симптомами:

• Выраженные головные боли, протекающие по типу мигрени.
• Неконтролируемая дрожь конечностей.
• Симптомы, характерные для поперечного миелита. Они возникают по той причине, что при АФС страдает спинной мозг.

Самым грозным осложнением при поражении сердца является инфаркт. Он развивается при условии, что тромбы формируются в коронарных артериях. Если задействованы их мелкие ответвления, то инфаркту будет предшествовать нарушения сокращения сердца. Также АФС может привести к развитию порока сердца, к формированию внутрисердечного тромба. Такие косвенные признаки антифосфолипидного синдрома способны затруднять диагностику причины болезни.

Симптомы АФС в зависимости от того, какой именно орган оказался поражен тромбозом, будут следующими:

• Повышение артериального давления наблюдается при тромбозе почечных артерий.
• При закупорке тромбом легочной артерии развивается ТЭЛА, что ведет к резкому ухудшению самочувствия человека. Иногда гибель больного может наступить мгновенно.
• Кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
• Инфаркт селезенки.
• Появление подкожных кровоизлияний, некроз кожи, язвы на ногах – все эти симптомы развиваются при поражении дермы.

Клиника АФС разнообразна. Точные симптомы описать невозможно, так как в патологический процесс могут быть вовлечены любые органы и системы.

Профилактика

Профилактика включает:

• Контроль заболевания, на фоне которого развивается АФС.
• Своевременное лечение инфекционных осложнений.
• Воздействие на факторы риска тромбозов (повышенный уровень холестерина, гипертоническая болезнь).
• Подготовка женщин, страдающих АФС, перед беременностью. Эта подготовка включает проведение в течение 3 месяцев следующих лечебных мероприятий: несколько сеансов плазмафереза, прием антиагрегантов (аспирин) при повышенной функции тромбоцитов. Если женщина получает варфарин, ее переводят на низкомолекулярные гепарины. У женщин выявляют и лечат сопутствующие заболевания, санируют очаги инфекции. Женщина должна принимать витамины с фолиевой кислотой (0,8–1 мг в день), а при выявленной гипергомоцистеинемии доза увеличивается до 5-6 мг. Также показан прием витаминов В6, В1, В12. При недостаточности лютеиновой фазы назначаются препараты прогестерона.
• Женщинам с привычным невынашиванием проводится HLA-типирование, кариотипирование выявление различных форм тромбофилии.