Загрузить Слайдшоу
Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Санкт-Петербург, 2000 г.
Организации разработчики:
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Авторы: д.м.н. И.В.Леонтьева, д.м.н., профессор Ю.М.Белозеров, Л.И. Агапитов.
Волгоградская медицинская академия. Авторы: член-корреспондент РАМН грофессор В.И.Петров, к.м.н. М.Я.Ледяев.
Рецензенты: академик РАМН А.Б.Зборовский, профессор В.Н.Чернышов, профессор Е.В.Неудахин.
Пособие утверждено на Секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава России 18 октября 1999 года, протокол № 2.
PDF-файл
Проведение амбулаторного мониторирования артериального давления с оценкой 24 часового ритма, находит все более широкое применение в терапевтической практике для диагностики состояний с повышенным и пониженным АД у взрослых, выбора тактики лечения и контроля за терапией. Вместе с тем, отсутствуют единые подходы к проведению СМАД у детей и оценке полученных результатов. В пособии рассмотрены вопросы суточного мониторирования артериального давления у детей и даны практические советы по проведению СМАД и оценке суточного ритма АД. Приведены номограммы для определения некоторых параметров суточного мониторирования АД у детей.
Пособие предназначено для педиатров, детских кардиоревматологов, клинических ординаторов, интернов, студентов педиатрических факультетов.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АД ср – среднее гемодинамическое давление ДАД – диастопическое артериальное давление ИВ – индекс времени ИП – индекс площадей КВ – коэффициент вариации ПАД – пульсовое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление СИ – суточный индекс СМАД – суточное мониторирование артериального давления СО – стандартное отклонение Ср – среднее значение ЧСС – частота сердечных сокращении ЭКГ – электрокардиограмма.
Истоки гипертонической болезни взрослых, по мнению многих авторов, находятся в детском возрасте, но природа и время развития артериальной гипертензии у детей недостаточно хорошо известны. Кроме того, в последнее время повышается удельный вес детей с пониженным артериальным давлением. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является улучшение качества ранней диагностики гипер- и гипотензивных состояний.
Для того, чтобы адекватно оценить уровень АД, его необходимо правильно измерить и сравнить с нормативными величинами. Метод Н.С.Короткова, предложенный в 1905 году нашим соотечественником, исторически доказал свою клиническую значимость для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Однако, накопленный опыт свидетельствует, что разовые измерения не всегда отражают истинное АД, не учитывают эффект “белого халата” (“white coat hypertension”), не дают представления о суточном ритме артериального давления.
Возможность непрерывной 24-часовой регистрации АД у пациентов давно привлекает врачей различных специальностей. Инвазивный внутриартериальный метод (Оксфордская система через катетер в плечевой артерии), несмотря на его высокую точность и непрерывность измерения, не нашел широкого распространения ввиду высокого риска осложнений.
Неинвазивное прерывистое, но многократное измерение АД с использованием аускультативного метода Короткова, осциллометрического метода или их сочетания, используется уже около 30 лет.
Осциллометрический метод, используемый в большинстве мониторов АД известен давно: один из первых аппаратов для регистрации артериальной осциллограммы был сконструирован Л.И.Усковым в 1904 году. Однако широкое практическое использование этого метода в медицине стало возможным в 80-х годах благодаря прогрессу в компьютерных технологиях. Появились многочисленные полуавтоматические и автоматические аппараты для разовых измерений АД и мониторы для проведения суточного мониторирования АД.
Широкое распространение получило самоизмерение АД пациентами. Многочисленными исследованиями подтверждено, что АД, измеренное медсестрами, самим пациентом или автоматическим устройством, ниже, чем измеренное врачом. Сравнение данных 24-часового мониторирования АД с результатами случайных измерений показало, что около 40% пациентов получают избыточное антигипертензивное лечение.
По данным многих авторов, примерно у третьей части подростков, с артериальной гипертензией, выявленной при случайном измерении АД, повышенное АД регистрировалось и при проведении СМАД.
Если у взрослых СМАД применяется уже давно и серьезно для диагностики АГ и контроля за антигипертензивной терапией, то у детей это относительно новое направление.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
ФОРМУЛА МЕТОДА: предлагается метод оценки суточного ритма артериального давления у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертензивных и гипотензивных состояний в педиатрии.
Новизна предлагаемого метода состоит в том, что впервые предлагаются нормативы параметров суточного мониторирования АД для детей различных возрастов с выделением 5, 90, 95 перцентиля артериального давления для подростков 13–15 лет. Впервые для расчетов параметров СМАД предлагаются значения 95 перцентиля АД индивидуально для каждого ребенка с учетом пола, возраста и роста.
Особенности процедуры: как правильно проводится мониторирование?
Процедура часто назначается для выявления гипертензии и определения эффективности лечения гипертонии определенными фармакологическими средствами. Также суточное мониторирование проводится при:
- нарушении функционирования вегетативной нервной системы;
- хронической гипотонии;
- лечении пожилых людей, страдающих от хронического повышенного артериального давления;
- высокой устойчивости организма к лечению гипертензии.
Подобная методика имеет свои преимущества по сравнению с другими вариантами диагностических процедур. Мониторинг АД позволяет отслеживать показатели кровяного давления на протяжении длительного периода времени для получения более полной клинической картины. Единичные измерения часто оказываются ошибочными и не позволяют определить в человеке гипертоника. С помощью указанной процедуры можно выявить заболевание и назначить препараты, которые поддерживают нормальное артериальное давление на протяжении двадцати четырех часов.
Не всем известно, как проводится суточное мониторирование АД. Для диагностики специалисты применяют специальные мониторы сердечного ритма. На плечо пациента накладывается специальная манжета с трубкой, которая подсоединяется к прибору со встроенным датчиком. Последний является особенно чувствительным к пульсовым волнам. Чтобы получить максимально точные результаты, следует делать до пятидесяти измерений в день. В дневные часы они проводятся каждые 15 минут, а в ночные — через каждые полчаса. Для получения информации применяются специальные тонометры, которые сохраняют в памяти всю информацию и передают ее на компьютер. Непрерывная регистрация уровня артериального давления и кардиограммы получила название мониторирования АД по Холтеру.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Основными показаниями для проведения СМАД являются:
1. Артериальная гипертензия.
2. Артериальная гипотензия.
3. Синкопальные состояния.
- Читайте также:
4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД.
5. Гипертензия “белого халата” (white coat hypertension).
6. Рефрактерная к медикаментозной терапии АГ.
Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует указать на:
1. Отек предплечья и кисти.
2. Петехиальные кровоизлияния.
3. Контактный дерматит.
С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конечности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обнаженное плечо, а на рукав тонкой сорочки.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса:
1.1. Монитор амбулаторный для измерения артериального давления Медитех АБПМ-02 (фирмы “Медитех”, Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за №95/192.
1.2. Система суточного мониторинга артериального давления и ЭКГ MEDSET с регистраторами SCANLIGHT-recorder и CARDIOLIGHT-recorder, программами SCANLIGHT-CARDIOLIGHT PC-Software, кабелем пациента, манжетой SCANLIGHT и устройством Medset Battary Changer-Set, (фирмы “MEDSET Medizintechnik GmbH”, Германия) зарегистрированная в МЗМП РФ за №97/323.
1.3. Система суточного мониторирования ЭКГ и АД “Кардиотехника–4000 АД” (фирма “ИНКАРТ”, г. Санкт-Петербург, Россия), зарегестрирован МЗ РФ за № 95/311-51.
2. Персональный компьютер с принтером.
Характеристика мониторов и методика исследования суточного ритма артериального давления у детей
В настоящее время для суточного мониторирования АД у детей применяются мониторы, использующие различные методы измерения АД: аускультатативные, осциллометрические, с сочетанием этих методов, а так же синхронизацию с ЭКГ. Более точными, но и значительно более дорогостоящими являются приборы с сочетанием аускультативных и осциллометрических методов, а так же использующие синхронизацию с ЭКГ: когда каждое колебание воздуха в манжете соотносится с ЭКГ.
В аускультативных мониторах миниатюрный микрофон, устанавливаемый над плечевой артерией, фиксирует тоны Короткова. При этом необходимо точно установить микрофон, что часто бывает затруднительно у детей. Датчик очень чувствителен к внешнему шуму, к малейшим смещениям. Пациент или его родители не смогут самостоятельно точно установить микрофон, поэтому снимать манжету и датчик нежелательно. Кроме того, у детей преобладает гиперкинетический тип кровообращения, при котором часто наблюдается феномен “бесконечного тона”, затрудняющий определение диастолического АД аускультативным методом.
В настоящее время наибольшее распространение по параметру цена/ точность получили мониторы с осциллометрическим измерением артериального давления.
В аппаратах АБПМ-02 (АВРМ-02, АВРМ-02/М и АВРМ-02/0) и SCANLIGHT-II используется осциллометрический метод измерения артериального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациентом или родителями и вновь одета без ущерба для точности измерений.
Аппарат автоматически нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает давление ниже диастолического. Артериальные пульсовые волны передаются через манжету и регистрируются емкостным или пьезоэлектрическим датчиком давления.
Новый алгоритм регистрации АД, примененный в аппаратах АВРМ‑02/М и АВРМ-02/0 имеет новую, более высокую степень устойчивости к внешним механическим помехам, возникающим, например, вследствие непроизвольных движений руки. Сущность алгоритма заключается в пошаговой декомпрессии и регистрации нескольких колебаний на каждом уровне давления в манжетке. В случае неудачной регистрации осцилляций на каком-либо уровне, аппарат возвращается на него и повторяет измерение.
В то время как в манжете понижается давление, первые регистрирующиеся колебания оцениваются как систолическое артериальное давление. Максимальная осцилляция соответствует среднему гемодинамическому АД. Последняя регистрирующаяся осцилляция рассматривается как диастолическое АД. Значения АД связаны формулой:
АДср = ДАД + 1/3 (САД — ДАД)
Программирование мониторов (план измерений)
План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариабельности АД у детей, а более частые измерения днем не повышают точность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна).
Для уточнения времени сна, следует рекомендовать ребенку нажать кнопку “событие” на мониторе, когда он ложится спать и когда просыпается. По нашим наблюдениям, начало ночного периода – примерно через 1 час после, а дневного – за 1 час до “события”. Можно ориентироваться на график ЧСС: в момент засыпания наблюдается резкое урежение ЧСС, а при пробуждении – учащение. По графику ЧСС можно косвенно контролировать глубину сна: если в ночное время отмечалось значительное учащение пульса, значит сон был беспокойным. При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.
При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, – для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений артериального давления.
Методика установки монитора на пациенте
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Некоторые инструкции рекомендуют снимать монитор на ночь с пациента и, соединяя его более длинной трубкой с манжетой, укладывать рядом. Однако, дети спят более беспокойно, чем взрослые и часто трубка наматывается на ребенка и перегибается, нарушая процесс измерений. По нашему мнению, во время исследования ребенок не должен снимать монитор и ночью.
Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками (таблица 1). Использование манжеток на предплечье или пальце не является адекватным и не может быть пока рекомендовано для широкого использования в педиатрической практике.
Таблица 1. Выбор манжетки в зависимости от размеров плеча ребенка
| Длина окружности плеча (см) | Размеры резинового баллона манжетки (см) | Размеры чехла манжетки (см) |
| Менее 24 | 6х28,5 | 9 х 41 |
| 24 – 32 | 12,5х22,5 | 16 х52 |
| Более 32 | 14,5 х 32 | 16 x70 |
Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (потение, натирание и т.п.), допускается накладывать манжету поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. На точность измерений это не влияет. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.
После установки монитора, необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если ребенок сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась (желательно, чтобы манжета находилась на уровне сердца).
Как правило, плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. Иногда, при неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Необходимо объяснить ребенку, что до тех пор, пока не произойдет быстрый и полный выход воздуха из манжетки, надо соблюдать спокойствие.
Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую можно рекомендовать ребенку нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС с записью в память и индикацией результатов на дисплей для принятия, если необходимо, неотложных мер.
Следует объяснить ребенку, что он не должен думать о мониторе, прислушиваться к его работе, беспокоиться о ночных измерениях. Вместе с тем, ребенок должен проявлять известную осторожность: избегать интенсивных физических нагрузок, резких движений. Мониторы оснащены системами защиты: в случае внезапного превышения давления, аварийный клапан выпустит воздух. Кроме того, имеется кнопка для прерывания измерения. Как правило, дети, особенно подростки, очень ответственно относятся к мониторированию АД. По нашим данным, процент доступных к расчетам измерений обычно превышает 95%. Ночное мониторирование АД обычно не беспокоит детей.
Для целей диагностики важно, чтобы ребенок при проведении суточного мониторирования АД находился в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке сделал сам (или его родители) соответствующую запись в дневнике (приложение 1). При оценке эффективности терапии, ребенок во время СМАД должен находиться примерно в одинаковых условиях до и на фоне лечения.
Оценка данных мониторирования
Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.
Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6 степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Excel (Windows) и анализироваться уже этой программой.
При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех параметров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).
Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.
До последнего времени в России не были установлены нормальные границы показателей суточного мониторирования АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований. За рубежом этой проблеме уделяется больше внимания. В 1997 году M.S.Soergel с соавторами были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 ребенка. Учитывая, что показатели АД лучше коррелируют с длиной тела чем с возрастом, 50 и 95 перцентили АД были даны с учетом роста ребенка (таблица 2).
Таблица 2. Значения 50-го и 95-го перцентиля АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста (M.S.Soergel et аl., 1997)
| Рост (CM)/ n | Перцентиль АД Сутки | Перцентиль АД День | Перцентиль АД Ночь | |||
| 50 | 95 | 50 | 95 | 50 | 95 | |
| мальчики | ||||||
| 120(33) | 105/65 | 113/72 | 112/73 | 123/85 | 95/55 | 104/63 |
| 130(62) | 105/65 | 117/75 | 113/73 | 125/85 | 96/55 | 107/65 |
| 140(102) | 107/65 | 121/77 | 114/73 | 127/85 | 97/55 | 110/67 |
| 150(105) | 109/66 | 124/78 | 115/73 | 129/85 | 99/56 | 113/67 |
| 160(115) | 112/66 | 126/78 | 118/73 | 132/85 | 102/56 | 116/67 |
| 170(83) | 115/67 | 128/77 | 121 /73 | 135/85 | 104/56 | 119/67 |
| 180(69) | 120/67 | 130/77 | 124/73 | 137/85 | 107/55 | 122/67 |
| девочки | ||||||
| 120(40) | 103/65 | 113/73 | 111 /72 | 120/84 | 96/55 | 107/66 |
| 130(58) | 105/66 | 117/75 | 112/72 | 124/84 | 97/55 | 109/66 |
| 140(70) | 108/66 | 120/76 | 114/72 | 127/84 | 98/55 | 111/66 |
| 150(111) | 110/66 | 122/76 | 115/73 | 129/84 | 99/55 | 112/66 |
| 160(56) | 111/66 | 124/76 | 116/73 | 131/84 | 100/55 | 113/66 |
| 170(105) | 112/66 | 124/76 | 118/74 | 131/84 | 101/55 | 113/66 |
| 180(25) | 113/66 | 124/76 | 120/74 | 131/84 | 103/55 | 114/66 |
Нами, на основании обследования 240 подростков 13–15 лет были получены нормативные значения показателей СМАД. Выделены значения АД, соответствующие 5, 90 и 95 перцентилю. Данные представлены в таблице 3.
Значения между 90 и 95 перцентилями следует расценивать как “высокое нормальное АД”. Выделение понятия “высокое нормальное АД”, с одной стороны, позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психическую травму ребенку и его родителям, с другой, предполагает выделение группы риска по возможности формирования АГ, требующей профилактических мероприятий и динамического наблюдения. За артериальную гипертензию принимали значения АД выше 95 перцентиля. За артериальную гипотензию принимали значения АД ниже 5 перцентиля.
Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного артериального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. За максимально допустимую величину артериального давления у детей в дневной период времени мы принимали значения 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста, рассчитанные по собственным номограммам (приложение 2). За максимально допустимое значение АД в ночной период времени принимали величину на 10% меньшую, чем днем.
Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АД у подростков 13–15 лет
| Время | Параметры | Перцентили | Максимум | Минимум | Среднее | s | ||
| 5 | 90 | 95 | ||||||
| Девочки (средний возраст 14,3 года) | ||||||||
| Сутки | САД | 87 | 123 | 126 | 165 | 63 | 105,8 | 12,8 |
| (24 часа) | ДАД | 45 | 76 | 78 | 100 | 35 | 60 | 11,1 |
| День | САД | 96 | 128 | 131 | 165 | 79 | 112 | 12,3 |
| (8.00–22.00) | ДАД | 53 | 79 | 82 | 100 | 36 | 63 | 10,3 |
| Ночь | САД | 79 | 113 | 116 | 136 | 63 | 96,8 | 10,3 |
| (00.00–06.00) | ДАД | 47 | 64 | 66 | 74 | 35 | 54 | 7,3 |
| Мальчики (средний возраст 14,1 года) | ||||||||
| Сутки | САД | 94 | 131 | 134 | 166 | 80 | 113,2 | 13,3 |
| (24часа) | ДАД | 49 | 78 | 80 | 107 | 38 | 63,4 | 10,6 |
| День | САД | 98 | 134 | 136 | 166 | 85 | 117,8 | 13,2 |
| (8.00–22.00) | ДАД | 55 | 80 | 83 | 107 | 41 | 67,5 | 9,5 |
| Ночь | САД | 86 | 115 | 117 | 144 | 80 | 101,4 | 11,4 |
| (00.00–06.00) | ДАД | 48 | 67 | 69 | 74 | 38 | 57,2 | 8,1 |
Индекс времени, превышающий 25% для САД, однозначно рассматривается как патологический. В этом случае ставится диагноз АГ. При стабильной АГ, ИВ гипертензии приближается к 100% и теряет свою информативность. В данном случае определяют индекс площади или нагрузку давлением. Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления (в мм.рт.ст.*час/сутки). Индекс площади отражает гипертоническую нагрузку, действующую на организм пациента, то есть в течение какого времени за 24 часа (или за день, ночь) и в среднем на какую величину, артериальное давление превышало верхний допустимый предел.
При расчете “индекса гипотензии”, вычисляется процент времени, когда АД было ниже 5 перцентиля для возраста и пола.
Нормативные значения ИВ и ИП, полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 4.
Таблица 4. Нормативы индекса времени и индекса площади у подростков 13–15 лет
| Параметры | День | Ночь | ||||
| САД | ДАД | АД ср. | САД | ДАД | АД ср. | |
| Девочки | ||||||
| ИВ (%) Менее | 20 | 15 | 15 | 15 | 10 | 10 |
| ИП менее Мм рт.ст.*час | 25 | 20 | 15 | 10 | 10 | 10 |
| Мальчики | ||||||
| ИВ (%) Менее | 25 | 15 | 10 | 10 | 10 | 10 |
| ИП менее Мм рт.ст.*час | 15 | 15 | 10 | 10 | 10 | 10 |
Особые случаи измерения артериального давления
Измерение артериального давления у детей Для контроля артериального давления у детей необходимо получить подробную консультацию у врача-педиатра, который определит время измерения, предельный уровень нагнетания воздуха в манжету и допустимые интервалы значений артериального давления у ребенка. | Для измерения артериального давления у детей в основном используются анероидные или полуавтоматические измерители со специальной детской манжетой.
Перед измерением артериального давления у детей проконсультируйтесь у врача-педиатра!
Измерение артериального давления у пожилых людей У пожилых людей наблюдается тенденция к большой нестабильности артериального давления (из-за: прогрессирующего по мере старения человека понижения эластичности стенок сосудов, атеросклероза и нарушений в работе систем регуляции кровотока), поэтому для них особенно важно выполнять несколько последовательных измерений и регистрировать их среднее значение. Эту нестабильность необходимо учитывать перед постановкой диагноза или применением терапевтического лечения. Пожилым людям настоятельно рекомендуется избегать эпизодов внезапного падения артериального давления.
Поскольку у пожилых людей часто наблюдается постуральная гипотензия (резкое падение давления при переходе из состояния «лежа» в состояния «сидя» или «стоя»), им необходимо выполнять измерения как сидя, так и стоя (особенно для тех, кто считается гипотоником или получает антигипертензивную терапию).
Измерение артериального давления у людей с кардиоаритмией Кардиоаритмия проявляется в нарушениях частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. У людей с кардиоаритмией систолическое давление может широко варьироваться от удара к удару.
Для оценки уровня артериального давления необходимо выполнить несколько измерений, отбросить очевидно неверные результаты (измерения с систолическим давлением менее 40 мм рт. ст., диастолическим давлением менее 30 мм рт. ст., с разницей между систолическим и диастолическим давлениями менее 15 мм рт. ст.), а затем вычислить среднее значение оставшихся измерений. При использовании механического измерителя выпускать воздух из манжеты следует более медленно.
Измерение артериального давления у людей с большой окружностью плеча
При наличии у человека большой окружности плеча (ожирение, хорошо развитая мускулатура) или руки конической формы не всегда удается добиться нормального положения манжеты, что затрудняет или делает невозможным точное измерение артериального давления. В таких случаях использую манжеты большего размера (как правило, они продаются отдельно). Если даже такие манжеты малы, тогда рекомендуется использовать тонометры с манжетой на запястье, при этом следует учитывать возможную разницу давлений на плече и на запястье.
Измерение артериального давления у беременных Артериальное давление, от которого зависит общее и маточное кровообращение, является одним из важных показателей, характеризующих благополучность протекания беременности. К сожалению, успешному родоразрешению нередко препятствует имеющееся у женщины повышенное артериальное давление или одна из форм гипертонии, которая уже имелась до беременности или развилась во время беременности. Современные методы контроля артериального давления, включающие обязательные (и неоднократные за время беременности) измерения и обучение навыкам самоконтроля артериального давления, позволяют приблизиться к идеальной нормализации этого показателя на фоне лечения, а значит максимально снизить вероятность серьезных осложнений у матери и ребенка.
Давление у беременных необходимо измерять в положении полулежа. При получении высоких значений (особенно при превышении диастолического давления более 90 мм рт. ст.) или слишком низких значений необходимо срочно проинформировать об этом лечащего врача. При получении высоких цифр артериального давления на приеме у врача домашние самостоятельные измерения в отдельных случаях помогут выявить наличие у женщины «эффекта белого халата» (эмоциональная реакция на врачебные измерения, выражающаяся в резком повышении давления при измерении его врачом, наблюдается у 30% беременных) и избежать ненужного лечения. Регулярно проверяйте уровень артериального давления во время беременности!
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СМАД
Артериальное давление – один из более чем 300 физиологических процессов в организме, подчиненных суточным ритмам. Регистрация АД при условии измерения давления с интервалом 15–30 минут в течение суток, дает достаточно верное представление о вариабельности АД. Для оценки вариабельности используются:
1. Определение суточного индекса.
2. Вычисление стандартного отклонения или коэффициента вариабельности АД.
Суточный индекс (СИ) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины и рассчитывается по формуле:
СИ = (Ср. АДдн. — Ср. АД ноч.) : Ср. АД дн. х 100 %.
Средние значения СИ, полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 5.
Таблица 5. Средние значения суточного индекса у здоровых подростков (13–15 лет) по результатам СМАД
| Параметры | Мальчики | Девочки | ||||
| САД | ДАД | АД ср. | САД | ДАД | АДср. | |
| СИ (%) | 12,2 | 18,8 | 16,6 | 12,1 | 20,2 | 17,2 |
Для большинства людей характерно ночное снижение АД на 10–20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выделяют четыре группы пациентов:
“dippers” – СИ 10 – 20%,
“non-dippers” – СИ 0 – 10%,
“over-dippers” – СИ > 20%,
“night-peakers» – СИ < 0.
По нашим данным, у 85 % здоровых детей СИ для САД и ДАД превышает 10% “dippers”. В норме не встречаются дети “night-peakers”, т.е. с ночным АД, превышающим средние дневные величины.
Коэффициент вариации (KB) является расчетным показателем и определяется по формуле:
kb = СО:Ср х 100
где KB – коэффициент вариации,
СО – стандартное отклонение,
Ср – среднее значение параметра.
Значения KB полученные в нашем исследовании при суточном мониторировании АД, представлены в таблице 6.
Таблица 6. Нормативные значения коэффициента вариации у здоровых подростков
| Показатель | День | Ночь | ||||
| САД | ДАД | АД | САД | ДАД | АД | |
| Девочки | ||||||
| KB, % | 11.3 | 16,3 | 12,3 | 10,6 | 14,4 | 12,1 |
| Мальчики | ||||||
| KB, % | 11.2 | 14,5 | 12,1 | 11,2 | 14,7 | 12,7 |
На рис. 1 представлен суточный профиль среднего гемодинамического АД, построенный на основе полиномиального анализа данных, полученных при суточном мониторировании АД у подростков обоего пола (полином 6-ой степени). По нашим данным, у здоровых детей наблюдается минимальное АД ср. в 2 часа ночи. В дальнейшем АД повышается и достигает первого пика к 10–11 часам утра, умеренно снижается к 16 часам и второй пик отмечается в 19–20 часов.
Рис. 1. Суточный профиль среднего гемодинамического АД у здоровых подростков.
В современных условиях чрезвычайно важно раннее выявление изменений уровня АД у детей. Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления. В настоящее время отсутствуют нормативные данные СМАД для детского возраста. В данном пособии обобщен первый опыт по проведению и анализу СМАД у детей. Выход параметров СМАД за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор риска развития АГ во взрослой жизни.
Как и взрослые, дети с артериальной гипертензией, как правило, не имеют никаких внешних проявлений и признаков, четко разграничивающих эссенциальную и симптоматическую АГ. Дальнейшее накопление опыта, по проведению суточного мониторирования артериального давления у детей с почечной, эндокринной патологией, эссенциальной АГ, позволит получить новые критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ у ДЕТЕЙ
Артериальное давление у детей зависит от возраста, пола, величины ударного и минутного объёма сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркулирующей крови, её вязкости. У новорожденного ребёнка максимальное (систолическое) давление составляет 74-76 мм.рт.ст., минимальное (диастолическое) давление составляет 12 – 23 от максимального. Максимальное давление у детей первого года АД = 76+2п, п – число месяцев жизни, 76 – максимальное давление новорожденных. В один год максимальное систолическое давление составляет 80-85 мм. рт. ст. – 100 мм.рт. ст. У детей старше года АД определяется по формуле: АД макс.= 100 + 2п, п — возраст в годах,
АД мин. = 12 – 23 макс. или АД макс. = 80 + 2п, п — возраст в годах.
Измерять артериальное давление (АД) рекомендуется в одни и те же часы после 10 -15 минутного отдыха, трехкратно с интервалом в 3 мин. Измерение проводится тонометром. Манжета тонометра должна соответствовать возрасту ( равна 12 окружности плеча). Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной 3,5 – 13 см.
Размеры манжеты для измерения АД:
Дети 1 года – 3,5 — 7 см; дети 2-4 лет — 5,5 – 11 см;
дети 2 года – 4,5 — 9 см; дети 4-7 лет 6,5 – 13 см;
дети до 10 лет 8,5 – 15 см.
Алгоритм действий:
| Выполнение. | Обоснование. |
| 1. Объяснить (ребёнку) родственникам цель и ход процедуры. Получить согласие. | — Соблюдение права пациента на информацию. |
| 2. Ребёнок лежит либо сидит у стола. | — Положение, в котором может быть получен достоверный результат. |
| 3. Рука расслаблена, расположена ладонью вверх, плечо находится под углом к поверхности опоры (в положении сидя). | — Положение, при котором может быть получен достоверный результат. |
| 4. Воздух из манжеты должен быть удален. Зазор между манжетой и поверхностью плеча 1-1,5 см (должен входить один палец). | — Подготовка манжеты к началу измерения. |
| 5. Манжета накладывается на плечо на 2см выше локтевого сгиба. | — Положение, при котором может быть получен достоверный результат. |
| 6. Соединить тонометр с манжетой. Закрыть вентиль на груше. Фонендоскоп приложить в локтевом сгибе на проекцию плечевой артерии. | — Подготовка тонометра к началу измерения. |
| 7. Воздух нагнетать постепенно до уровня, превышающего на 20 мм.рт. ст тот уровень, при котором исчезает пульс на плечевой артерии. | — Пережатие артерии необходимо для измерения давления крови в артерии. |
| 8. Открыть клапан тонометра, выслушать появление первого удара, а затем последнего удара пульса, что будет соответствовать максимальному и минимальному артериальному давлению. | — При первом ударе фиксируется давление крови в артерии во время систолы, при окончании пульсации – во время диастолы. |
В аптечной сети в последнее время появились электронные тонометры, которые при надевании манжетки и нажатии кнопки «пуск» самостоятельно нагнетают воздух в манжету, самостоятельно его спускают, а на дисплее высвечиваются цифры максимального, минимального давления и пульс. Нужно помнить, что электронные тонометры более чувствительны к минимальным колебаниям давления крови в артерии, поэтому измерять давление нужно в спокойном состоянии в положении сидя, левое предплечье находится в фиксированном положении на опоре (на столе). Измерять АД рекомендуется в одни и те же часы после 10 -15 минутного отдыха, трехкратно с интервалом в 3мин.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Дневник 24-часового мониторирования АД
Ф.И О. ребенка _________________________________________________
Дата рождения _________________ Возраст (лет) ____________________
Вес ___________ Рост __________ Индекс массы тела (кг/м2) __________
Ф.И.О. мамы ребенка ____________________________________________
Адрес: ________________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________
Дата начала исследования ________ Время начала исследования ________
Манжета: на правой руке на левой руке.
Назначения (препарат, доза) – _____________________________________
| Время | Вид деятельности | Жалобы | |||||||||
| (час) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Примечания |
| 06–07 | |||||||||||
| 07–08 | |||||||||||
| 08–09 | |||||||||||
| 09–10 | |||||||||||
| 10–11 | |||||||||||
| 11–12 | |||||||||||
| 12–13 | |||||||||||
| 13–14 | |||||||||||
| 14–15 | |||||||||||
| 15–16 | |||||||||||
| 16–17 | |||||||||||
| 17–18 | |||||||||||
| 18–19 | |||||||||||
| 19–20 | |||||||||||
| 20–21 | |||||||||||
| 21–22 | |||||||||||
| 22–23 | |||||||||||
| 23–24 | |||||||||||
| 00–01 | |||||||||||
| 01–02 | |||||||||||
| 02–03 | |||||||||||
| 03–04 | |||||||||||
| 04–05 | |||||||||||
| 05–06 |
где, виды деятельности: 1 – сон, 2 – прием пищи, 3 – прием препаратов, 4 – отдых лежа, 5 – эмоциональная нагрузка, 6 – физическая нагрузка; жалобы: 7 – головные боли, 8 – головокружение, 9 – сердцебиение, 10 – усталость
