Оценка функции проводимости

Расшифровка ЭКГ

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

• P (сокращение предсердий),
• Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
• T (расслабление желудочков),
• U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
3. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
4. определение источника возбуждения,
5. оценка проводимости.
6. Определение электрической оси сердца.
7. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
8. Анализ желудочкового комплекса QRST:
9. анализ сегмента RS — T,
10. анализ зубца T,
11. анализ интервала Q — T.
12. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений

   Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

   На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

   Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

   При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

   На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

   а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

   Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

   При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

3. определение источника возбуждения

   Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

   Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

   Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

   СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле.

   Признаки на ЭКГ:

   • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

оценка проводимости.

Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.

длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

• В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
• В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
• В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
• В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS.
   • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
2. В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
3. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
4. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
5. Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
6. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
7. Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
8. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
9. В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
10. анализ сегмента RS — T
    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
11. В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
12. Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
13. Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
14. анализ зубца T.
    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
15. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
16. В aVR зубец T всегда отрицательный.
17. анализ интервала Q — T.
    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.

6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие 4 синдромов:
6. нарушение проводимости
7. гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
8. повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой: а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке. б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей; в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Оценка функции проводимости

Предыдущая | Содержание | следующая Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.5) необходимо измерить длительность зубца Р7

которая характеризу­ ет скорость проведения электрического импульса по предсерди­ ям, продолжительность интервала P ~ Q ( R ) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желу­ дочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регис­ трации ЭКГ.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов ука­ зывает на замедление проведения в соответствующем отделе про­ водящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения

в груд­ ных отведениях V , и V 6 . Более точные диагностические критерии конкретных наруше­ний сердечного ритма и проводимости будут подробно рассмот­ рены в главах 5 и 6. А пока предлагаем Вам выполнить несколько заданий по общему (предварительному) анализу сердечного рит­ма и проводимости. Рекомендуем Вам при этом воспользоваться схемой проводящей системы сердца, изображенной под каждым ЭКГ—заданием, а также следующим алгоритмом.

Алгоритм анализа сердечного ритма и проводимости

I . Определение регулярности ритма сердца:

1) определите на ЭКГ и отметье на схеме (рис. 4.6) все момен­ты возбуждения желудочков (по комплексу QRS ); 2) сравнивая продолжительность интервалов R — R ,

определи­ те регулярность возбуждения желудочков — правильный или не­ правильный ритм.

II. Подсчет ЧСС:

1) измерьте продолжительность интервалов R — R

в секундах, помня, что I мм = 0,02 с (при скорости регистрации ЭКГ, рав­ ной 50 мм-с-1);

2) при правильном ритме расчет ЧСС проводится по формуле:

1 гг

— 60

4 CC -7 J =7 f >

или по табл. 1;

3) при неправильном ритме рассчитывают ЧСС по числу ком­ плексов QRS ,

зарегистрированных в течение 3 с ( 15 см бумажной ленты).

III . Определение источника возбуждения (водителя ритма):

1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме все моменты воз­ буждения предсердий (зубцы Р)у

2) в каждом сердечном цикле определите и отметьте на схеме стрелкой направление распространения возбуждения по предсер­ диям:

I

— обычное направление сверху вниз (при положительных зубцах Рп и Рт) или

f — необычное направление снизу вверх (при отрицательных зубцах Ри

и Рт);

3) проанализируйте взаимосвязь возбуждений предсердий и желудочков в каждом сердечном цикле:

а) определите, какой отдел сердца (предсердия или желудоч­ ки) возбуждается первым;

б) определите, закономерна ли такая взаимосвязь, т. е. повто­ ряется ли во всех сердечных циклах одинаковая форма Р

и дли­ тельность интервала P ~ Q ( R ); 4) определите источник возбуждения (водитель ритма) — си­ нусовый или несинусовый (какой конкретно?) ритм. При опреде­ лении источника возбуждения следует пользоваться критериями, изложенными в разделе 4.1.3.

IV. Оценка функции проводимости:

1) измерьте длительность зубца Рн

(в норме не более 0,1с);

2) измерьте длительность интервалов P — Q ( R )

(в норме от 0,12 до 0,2 с);

3) измерьте продолжительность всех комплексов QRS

(норма от 0,06 до 0,10 с);

4) измерьте интервал внутреннего отклонения в отведениях V , (норма до 0,03 м ) и V 6 (норма до 0,05 с) на тех ЭКГ, где приведе­ ны эти отведения;

5) определите, есть или нет нарушения проводимости по пред­ сердиям, АВ-проводящей системе или желудочкам (по какому именно?).

На рис. 4.6 приведен пример анализа сердечного ритма и про­водимости с помощью схемы проводящей системы и представ­ ленного алгоритма.

А теперь самостоятельно выполните задание по предваритель­ ному анализу ритма и проводимости по ЭКГ, изображенным на рис. 4.7 и 4.8. Проверьте правильность выполненных Вами заданий.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.7, а. Ритм правильный, синусовый. ЧСС103 в минуту (тахикар­ дия); />— 0,08 с; Р-(КЮ

— 0,16 с; QRS — 0,10 с.

Рис.

4.7, б. Ритм правильный, синусовый; R — R 1,32 с, ЧСС 45 в мину­ ту (синусовая брадикардия), Р~ 0,07 с; P ~ Q ( R }—0,15 с; QRS — 0,09 с.

Рис.

4.7, в. Ритм неправильный, синусовый (синусовая аритмия); R — R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС * 120 в минуту (тахикардия); Р — 0,09 с; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, г. Ритм правильный, несинусовый (из нижних отделов пред­ сердий); Р

— 0,09 см ; зубцы Р отрицательные; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, д. Ритм правильный, синусовый: Л—Л — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р

— 0,13 с, зубцы Р расщеплены, с двугорбой вершиной; P — Q ( R ) — 0,20 с; QRS — 0,08 с. Заключение; имеется нарушение (за­ медление) внутрипредсердной проводимости.

Рис.

4,7, е. Ритм правильный, синусовый; R — R — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р—0,10 с; P — QiR ) — 0,24 c ; QRS — 0,09 с. Заключение: име­ ется замедление АВ—проводимости (атриовентрикулярная блокада I сте­ пени).

Рис. 4.8, а. Ритм правильный, синусовый; Л—Л — 0,80 с; ЧСС — 75 в минуту; Р —

0,08 с; P — Q { R ) — 0,14 с; QRS — 0,17 с; интервал внутрен­ него отклонения в отведении V , составляет 0,10 с, в V 6 — 0,05 с. Заклю­ чение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе правого желудочка (блокада правой ножки пучка Гиса),

Рис. 4.8 б. Ритм правильный, синусовый: R — R —

0,70 см ; ЧСС — 86 в минуту; Р— 0,08 с; P — Q ( R ) — 0,17 с; QRS — 0Д4 с; интервал внутрен­ него отклонения в V , — 0,03 с, в V 6 — 0,10 с.

Заключение: имеется нарушение проводимости электрического им­ пульса по проводящей системе левого желудочка (блокада левой ножки пучка Гиса).

Определение поворотов сердца вокруг переднезадней , продольной и поперечной осей

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что конфигурация комплекса QRSb

12 электрокардиографических отведениях преж­ де всего обусловлена индивидуальными особенностями простран­ ственного расположения трех моментных векторов желудочковой деполяризации и вектора реполяризации по отношению к осям электрокардиографических отведений. Как моментные векторы, так и средние результирующие векторы QRS , Р и Т могут быть спроецированы на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях и происходят повороты сердца соответственно вокруг условных переднезадней, продольной и поперечной осей (рис. 4.9). При расшифровке любой ЭКГ необхо­ димо определить эти повороты сердца.