Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (473) 2013 (тематический номер)

Ишемия или ишемическая болезнь – это снижение или прекращение кровоснабжения (циркуляции крови) в органах, возникновение «кислородного голода» – гипоксии в них.

Причина ишемической болезни связана сосудистыми факторами: атеросклеротическим поражением сосудов, сужением, закупоркой просвета артерий, сдавливанием сосудов из вне. Если сердце, кишечник, мозг, почки или другие органы встречаются с этой проблемой, то такие обстоятельства приводят к дисфункции временного характера или хроническому повреждению органа либо его отдельных тканей: например, мышечной ткани сердечного типа, почечной ткани.

К закупорке, сужению сосудов, а затем и развитии ишемической болезни могут привести нарушения липидного обмена, тромбоз, заболевания крови, травмы, спазмы сосудов, регулярно повышенное артериальное давление, нарушения уровня глюкозы в крови, избыточная масса тела, терминальная почечная недостаточность, когда фильтрационная способность почек падает до своего минимума, а также наследственная предрасположенность: например, среди причин ишемии кишечника – наследственная микросфероцитарная (гемолитическая) анемия.

К сдавливанию вен, артерий извне могут привести травмы, спаечный процесс, новообразования, увеличенные лимфатические узлы.

Классификация

В зависимости от того, какой орган затронут, выделяют следующие виды ишемий:

• Ишемия головного мозга.
• Ишемия кишечника.
• Ишемия нижних и верхних конечностей.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
• Ишемия почек.

По клиническим проявлениям при этом выделяются различные виды ишемий:

• Стенокардия (стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия, постинфарктная стенокардия). В немедицинской среде эта патология сердца часто известна как «грудная жаба».
• Инфаркт миокарда (гибель сердечной мышцы). Бывает крупноочаговым и мелкоочаговым.
• Коронарный синдром, объединяющий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Один из самых опасных видов ишемий.
• Торпидная (вялотекущая форма) почечной нефропатии.
• Инфаркт почек (острая нефропатия).
• Быстропрогрессирующая нефропатия (инфаркт почек + почечная недостаточность).
• Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
• Ишемическая гипоксия мозга (как правило возникает при черепномозговых травмах).
• Церебральная ишемия новорождённых.
• Периферическая артериальная болезнь нижних конечностей.
• Болезнь Рейно. Нарушение притока крови к кистям, пальцам.
• Мезентериальная ишемия кишечника (блокада кровотока сосудов кишечника).
• Ишемия толстой кишки (ишемическая колопатия, язвенный ишемический колит).

Анатомия висцерального кровообращения

Чревный ствол — самая крупная висцеральная артерия диаметром около 8 мм. Он отходит от аорты на уровне ХII грудного позвонка в области аортального отверстия диафрагмы и делится на 3 ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Чревный ствол кровоснабжает печень, селезенку, поджелудочную железу, желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты сразу ниже чревного ствола, проходит между нижним краем поджелудочной железы и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. От нее отходит ряд ветвей. Первая из них — нижняя поджелудочно­двенадцатиперстная артерия направляется вверх за головкой поджелудочной железы и соединяется с верхней поджелудочно­двенадцатиперстной артерией. Они кровоснабжают головку поджелудочной железы и являются основным коллатеральным путем между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят 10–16 ветвей к тощей и подвздошной кишке. От правой стенки верхней брыжеечной артерии отходит ряд более крупных вервей.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет позади брюшины вниз и влево к сигмовидной кишке. От нее отходит левая ободочная артерия, которая направляется вверх к левому изгибу и анастомозирует с нисходящей ветвью средней ободочной артерии, формируя дугу Риолана — основной коллатеральный путь между системами верхней и нижней брыжеечных артерий.

Между системами трех непарных ветвей аорты существует сеть достаточно крупных анастомозов, по которым кровь может двигаться в любом направлении. Благодаря этому кровообращение во всех трех висцеральных артериях взаимосвязано и представляет собой как бы единый сосудистый бассейн. При стенозе или окклюзии одной или нескольких артерий меняется направление кровотока по коллатералям. Однако компенсация по коллатералям не всегда бывает полноценной.

Формы ишемической болезни (острая и хроническая)

Острая ишемическая болезнь сопряжена с блокадами артериального кровотока. Возникает при быстрой закупорке сосудов (как правило, крупных). Развивается очень стремительно, поэтому другие сосуды элементарно не успевают подключиться к кровоснабжению. Самые известные острые формы – инфаркт сердца, инсульт.

Хронические формы – патологии, развивающиеся постепенно. Чаще всего болезнь развивается из –за постоянного сдавливания сосудов, разрастания атеросклеротических бляшек. Компенсировать проблему при этом активно пытаются вспомогательные сосуды. Они помогают снабжать органы кислородом, но нагрузка на них самих возрастает, работоспособность органов уменьшается, появляются ряд неприятных симптомов. Так, например, хроническая ишемическая болезнь сердца чревата развитием сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, а хроническая ишемия мозга негативно работает на мыслительные процессы, чревата ухудшением памяти.

Причины

Существует две большие группы ишемий, возникающих по определенным причинам:

1. Окклюзионная ишемическая болезнь. Патология провоцируется тромбозом вен и венозных каналов, тромбозом, эмболией брыжеечных артерий, когда в крови присутствуют атипичные тела. Предрасполагающими факторами являются:

• операции по протезированию сердечного клапана;
• пороки сердца;
• мерцательная тахиаритмия.

Тромбоз обычно вызывает сокращение эвакуаторной функции сердца и атеросклероз. Закупорка брыжеечных вен — редкое явление, возникающее из-за перитонита, повышения фактора свертываемости, подъема давления в портальной вене, воспаления внутренних органов.

1. Неокклюзионная ишемическая болезнь. Относится к частым явлениям. Наиболее вероятные причины:

• сбой сердечного ритма (аритмия);
• артериальная гипотония;
• сердечная дисфункция;
• прием определенной группы лекарств;
• обезвоживание.

Также различают острую, вызванную тромбозом, и хроническую, вызванную атеросклерозом, формы ишемии.

Симптоматика

• Для ИБС характерны следующие симптомы: одышка (в тяжёлых формах – и в движении, и в спокойном положении, при развивающихся, хронических формах – в движении), учащённое сердцебиение, сбои в ри артериального давления, боли за грудиной, боль в области сердца.
• Для патологий мозга характерно ухудшение мозговой активности, а вместе с тем, запоминания, концентрации внимания, появление раздражительности, проблемы со сном (при хронических формах), спутанность сознания, падение зрения, нарушения чувствительности рук и ног, рвота, тошнота (при острых формах).
• При ишемических патологиях кишечника появляется боль в области пупка, верхней части живота, понос, кишечное кровотечение, вздутие живота, тахикардия, напряжение брюшины, падение артериального давления, понос, рвота.
• Среди симптомов ишемии почек – частые ночные позывы к мочеиспусканию, сильные отеки лица, ног, рук, слабость, быстрая утомляемость, запах аммиака изо рта.
• Симптомами ишемической болезни конечностей являются перемежающаяся хромота, чувство онемения рук и ног, ощущение что руки и (или ноги) постоянно мёрзнут, язвы на голени. Также пациенты часто замечают, что медленней начинают расти ногти.

Очень часто (особенно при хроническом течении заболеваний, особенно патологиях почек) долгое время симптоматика очень «размазана». Заболевание без проведения комплексной диагностики легко спутать с другим. У некоторых пациентов симптомы затрагивают только один орган, у некоторых же проблема более обширная, и есть проблемы одновременно с сердцем, кишечником, почками.

Симптомы требующие, незамедлительного обращения к врачу

Хронические заболевания кишечника, такие как дивертикулярная болезнь, язвенный колит, болезнь крона, полипы при длительном течении без правильно подобранного лечения могут привести к опасным для жизни осложнениям и онкологическим заболеваниям.

Согласно клиническим рекомендациям установлены «симптомы тревоги» или «симптомы красных флагов», при которых необходимо срочное посещение врача:

• немотивированное похудение;
• диарея или боли в животе в ночное время суток;
• постоянные сильные боли в животе;
• появление симптомов в пожилом возрасте;
• появление слизи и крови в стуле;
• длительная более двух 2 недель диарея;
• эпизоды запора, повторяющиеся в течение 2 месяцев;
• наличие у кровных родственников воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки.

Ишемия головного мозга

Ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, цереброваскулярная недостаточность) – патология, развивающаяся из-за недостатка притока крови к мозгу. Особенно страдает сонная артерия, роль которой – обеспечение кровью большинства участков мозга.

Нарушение кровотока приводит к повреждению нервной ткани. Если нервные клетки гибнут, случается инсульт.

Механизм развития заболевания у разных людей неодинаков, кто-то сразу сталкивается с острой формой болезни, кто-то с хронической формой патологии. Много е зависит от конкретной сосудистой сети. У одних людей блокированные сосуды компенсируют соседние, в том числе более мелкие, у других такая компенсация не происходит. Также усилить скорость гибели клеток могут неврозы, аллергические реакции, новообразования, инфекции.

Последствия

К осложнениям болезни относятся такие патологические состояния, как:

1. Некроз или отмирание кишечных тканей. Некротический процесс прогрессирует при полном отсутствии снабжения клеток кислородом. Устранять патологию нужно в срочном порядке оперативным путем. Для этого удаляются отмершие участки, создается колостома (отверстие в животе для самоочистки кишечника в обход ануса).
2. Сужение кишечника. При ишемии активно рубцуется ткань, которая со временем сужает просвет органа. Для устранения дефекта нужна операция.

Ишемия кишечника

Под ишемией кишечника подразумевают целую группу заболеваний, которые вызваны как хроническими, так и острыми процессами. Но все патологии объединены общим фактором. Это снижение притока крови к желудочно-кишечному тракту и непосредственно к кишечнику.

Большую опасность представляет мезентральная эмболическая ишемия. Она наступает внезапно. Для нее характерен «острый живот». Симптоматику без привлечения комплексных средств диагностики моно спутать с симптомами острого панкреатита, аппендицита, прободной язвы. Но природа этой патологии иная – резкое образование непроходимости (окклюзия) в сосуде брызжейки – ткани, которая участвует в креплении к брюшной стенки самого кишечника. Это может быть ответной реакцией на инфекцию, травму, заболевания крови, портальную гипертензию – повышение давления в воротной вене, приём некоторых препаратов (например, противозачаточных средств). Если оперативно не диагностировать патологию и не принять меры, стенки кишечника могут начать некрозировать (отмирать).

Ещё одна разновидность патологии – ишемия, следующая мезентральным тромбозом (тромбозом брыжеечных сосудов). Характеризуется болями интенсивного, схваткообразного характера. При первичном осмотре симптоматика схожа с кишечной коликой, кишечной непроходимостью. Но опять-таки от скорости диагностики зависит дальнейший прогноз. Как правило, проблема решается диагностикой и резекций. Если их не сделать вовремя, летальный исход вероятен в 70-90% случаев.

Но самым распространённым вариантом является ишемия толстой кишки, развивающаяся на фоне атеросклероза сосудов, расслоения аорты или наличия аневризмы. Заболевание сопровождается сильным истощением. У 80% наблюдается потеря массы тела.

Мезентериальный венозный тромбоз

Такое состояние развивается на фоне закупорки вены тромбом. Вены идут от тканей кишечника, следовательно, при их блокировке кровь не находит выхода из органа. В результате кровь накапливается в сосудах, их стенки утолщаются. На этом участке могут возникнуть кровотечения. Причины возникновения:

1. инфицирование брюшины;
2. тяжелое травмирование живота;
3. образование опухоли в ЖКТ;
4. определенные виды гормонального лечения;
5. воспаления кишечника, такие как болезнь Крона, дивертикулит, язвенный колит;
6. патологии, препятствующие образованию тромбов.

Ишемия конечностей

Редко возникает сама по себе. Чаще – проявление облитерирующего атеросклероза. Отложение на стенках сосудов ЛПНП («плохого» холестерина), атеросклеротические бляшки провоцируют перекрытие, сужение артерий. Кровь не может полноценно двигаться по рукам и ногам.

На начальных стадиях речь идёт сугубо о дискомфорте (руки и ноги постоянно мёрзнут). Потом «подключаются» трещины на коже, трофические язвы. При запущенной болезни высок риск некроза, гангрены.

Существенный прорыв в диагностике заболевания начался с широким применением дуплексного сканирования вен, артерий. Своевременная диагностика позволяет как можно раньше начать лечение, обойтись без ампутации ног, рук.

Диагностическая программа при абдоминальной ишемии

Диагностика болезни должна учитывать симптомы пациента и иметь комбинированый подход. Врач уточняет жалобы пациента, спрашивает о времени их возникновения и особенностях. Для оценки функции состояния сосудов брюшной полости, проводится аускультация — то есть прослушивание шумов. Они могут возникнуть при сужении чревной и мезентериальной артерии. Иногда используется фоноэнтерография — это изображение сосудистых шумов на графике.

Методы исследования, которые применяются при брюшной жабе

• ангиография сосудов, которая подтвердит или исключит наличие стеноза, окклюзии;
• обзорная рентгенография живота, на которой можно определить кальциноз стенок аорты;
• эндоскопические исследования, которые помогут визуализировать изменения слизистой оболочки, эрозии, язвы;
• анализ каловых масс покажет нарушения пищеварения, при которых в фекалиях повышено количество слизи, непереваренных частиц.

Также, используются такие методы, как сцинтиграфия, ультразвуковое дуплексное сканирование, УЗИ органов брюшной полости, флоуметрия. Иногда, в процессе диагностики абдоминальной ишемии осуществляется постановка диагнозов: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит.

Ишемия сердца (ИБС)

ИБС представляет собой острое или хроническое нарушение кровоснабжения мышечных тканей сердца – миокарда. Механизм ИБС запускается, когда коронарные артерии поражены, артериальная кровь не имеет возможности поступать к сердцу или идёт туда в ограниченном количестве.

ИБС – один из главных факторов смертности на ИБС приходится 30% всех смертельных случаев в мире. В том числе, нередка внезапная коронарная смерть (внезапная остановка сердца)

Чаще ИБС болеют лица в возрасте 40–65 лет. Мужчины болеют ИБС чаще чем женщины.

В наибольшей группе риска – злоупотребляющие курением (из-за постоянного сужения сосудов), жирной пищей (выше риск образования бляшек), лица с высоким уровнем ЛПНП («плохого» холестерина) – сужающего просвет в сосудах. Также опасны постоянные переживания, стрессы (как и курение, способны вызывать сужения сосудов).

Но с развитием диагностики и методов лечения количество летальных исходов уменьшается, продолжительность жизни у хронических больных увеличивается, качество жизни улучшается.

Благодаря современному функциональному диагностическому оборудованию, развитию лабораторной диагностики на ранних этапах удаётся выявить даже бессимптомные формы ИБС.

Современные методы лечения абдоминальной ишемии

На ранних стадиях болезни используется консервативная терапия. она подразумевает модификацию привычек питания. Пациентам рекомендуют принимать пищу небольшими порциями, а также отказаться от грубой пищи, продуктов, которые стимулируют выработку газов. Медикаментозная помощь заключается в приеме спазмолитиков, которые расширяют просвет сосуда, антикоагулянтов, стимуляторов кровообращения. Такой помощи достаточно на стадии компенсации. Регулярный прием препаратов и соблюдение рекомендаций продлят стадию компенсации.

При субкомпенсированной и декомпенсированной абдоминальной ишемии показано оперативное вмешательство. Это может быть условно реконструктивная операция — воздействие на ножки диафрагмы, удаление тяжей. Реконструктивная операция — декомпрессия, шунтирование сосудов. их дилатация и стентирование. Малоинвазивное вмештельство на сосудах брюшной полости — ангиопластика и стентирование). Хирургические и малоинвазивные методы лечения обеспечивает восстановление кровоснабжения страдающего органа. расширение просвета сосуда, а установка стента является профилактикой рецидива заболевания. Операция проводится под наркозом. Современные методики позволяют провести её в короткий срок и с минимальной травматичностью.

Диагностика ишемической болезни

Основные диагностические мероприятия направлены на обследование непосредственно сосудов того или иного органа. Проводится аускультация сосудов стетоскопом (на предмет обнаружения шумов), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий и вен, КТ обследуемого участка, УЗИ, в том числе, брахиоцефальных артерий (главных артерий головного мозга). Современные методы позволяют не просто изучит и обнаружить просвет сосудов, но и исследовать его стенки.

Немаловажное значение имеет лабораторная диагностика: общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимическое исследование крови: особенно важен липидный спектр, мочевина, креатинин, общий белок, обмен электролитов (калий, натрий хлор).

При подозрении на поражения почек актуальны расширенные анализы мочи: общий анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга для определения скорости клубочковой фильтрации, проба Зимницкого для анализа концентрационной и выделительной способности почек.

При диагностике конечностей огромное значение играет расчет лодыжечно-плечевого индекса (важно не упустить разницу АД на голени и на плече).

При ИБС, ишемическом инсульте назначают Холтер-ЭКГ, проблемах с сосудами мозга – электроэнцефалографию.

Операция

Применяются несколько техник:

1. Шунтирование в обход закупоренного участка с удалением некротизированной части стенки или тромба. Шунт может быть выполнен в виде синтетического протеза или сделан из бедренной вены больного.
2. Ангиопластика с шунтированием для расширения суженного участка.
3. Трансаортальная эндартерэктомия с удалением атероматозных бляшек через брюшную полость.
4. Стентирование с установкой стента (проволочного цилиндра) в месте сужения, который предотвращает повторное сужение. Техника может применяться в качестве дополнения к ангиопластике.

После операции на кишечнике проводится лечение медикаментами.

Лечение ишемической болезни

Для лечения используют медикаментозные и хирургические методы. Среди медицинских препаратов важная роль принадлежит лекарствами, которые нормализуют и поддерживают артериальное давление. Это важно вне зависимости от того, что в зоне внимания – сердце, почки или сосуды ног.

Среди активно применяемых препаратов при ишемиях разных типов – и лекарства, позволяющие быстро расширить сосуды. Именно к ним относится, к примеру, всем известный нитроглицерин – незаменимый помощник во время приступов при ИБС.

Если причина – тромбоз, обязательно используются препараты, направленные на уменьшение вязкости крови.

Что касается хирургического вмешательства, то тут всё зависит от патологии конкретного органа.

При ИБС проводят аорто-коронарное шунтирование (установку протезов для обхода места сужения коронарного сосуда), реваскуляризацию миокарда (фактически разновидность шунтирования на работающем сердце), стентирование коронарных артерий – установку специальных стентов. Это может быть рассасывающийся баллон, металлический стент, лекарственный стент. Задача любого из них – предотвращение повторного сужения просвета сосуда – стеноза.

При ишемии мозга кровоток в сосудах хирургическим путём чаще всего также восстанавливают методом шунтирования. Операция позволяет перенаправить кровь, «обвести» его вокруг закупорки, сохранить или восстановить кровоснабжение мозга.

При ишемических патологиях почек, кишечника в качестве хирургического способа решения проблемы прибегают к резекции. Наиболее щадящая для организма – лапороскопическая резекция.

Немаловажное значение имеет и физиотерапия, ЛФК, в том числе занятия на велотеренажёрах, гипобарическая оксигинация в барокамерах. Особенно роль оксигинации в барокамерах важна при реабилитация после ишемического инсульта.

Клинические проявления

Клинические проявления патологии тонкого кишечника, вызванные сосудистой патологией, имеют сходные признаки. Это объясняется тем, что в основе повреждения тонкого кишечника при данных заболеваниях лежит преимущественно ишемия кишечной стенки.

Острая ишемия. Основными причинами острой ишемии тонкого кишечника могут быть эмболия верхней мезентериальной артерии, тромбоз брыжеечных вен и артерий, неокклюзивная мезентериальная ишемия.

Эмболия верхней мезентериальной артерии. Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и часть поперечной ободочной кишки.

Причинами развития эмболии чаще всего являются заболевания сердечно­сосудистой системы, прежде всего атеросклероз, а также пороки сердца, эндокардиты, инфаркт миокарда, тромбоз воротной вены, тромбофлебиты периферических вен. Источниками эмболий могут быть тромбы в левых полостях сердца. В зависимости от быстроты развития непроходимости артерий, распространенности тромбоза, величины инфаркта кишечника, сопутствующих заболеваний начало может быть острое или постепенное, иногда в два этапа (появление болевого синдрома, его ослабление и повторное появление). Возможно и безболевое начало.

Боль в животе — основной симптом данного патологического состояния. Она характеризуется особой резкостью, упорством, трудно переносима. В начале заболевания боль имеет прерывистый, схваткообразный характер, а затем становится более равномерной, постоянной, интенсивность ее не уменьшается. Боль может быть менее резкой или отсутствовать. Почти постоянно наблюдаются тошнота и рвота, часто с примесью крови. Развиваются запоры или поносы, кал нередко с примесью крови. Живот при пальпации в первые часы обычно мягкий, незначительно вздут, мышечной защиты не отмечается, брюшная стенка участвует в дыхании, болезненность слабая. В дальнейшем по мере возникновения некротических изменений в стенке кишечника развивается перитонит.

Тромбоз верхней мезентериальной артерии. Его наиболее частая причина — распространенный атеросклероз. Клиническая картина тромбоза верхней мезентериальной артерии большей частью аналогична описанной ранее клинике эмболии. Но существуют некоторые отличия — боли в животе менее интенсивные, не носят схваткообразный характер. Мезентериальный тромбоз может некоторое время протекать латентно. Но по мере нарастания ишемии клиническая картина тоже нарастает, развивается инфаркт кишки, а затем перитонит.

Неокклюзивная мезентериальная ишемия. Наиболее частой причиной неокклюзивной мезентериальной ишемии является сердечная недостаточность различной этиологии.

Клиническая картина данного вида ишемии сходна с клиникой эмболии или тромбоза верхней мезентериальной артерии. Однако выраженность клинических проявлений значительно меньше, в том числе и болевого синдрома. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, потеря веса.

Тромбоз брыжеечных вен. Тромбоз брыжеечных вен может развиться без каких­либо причин, хотя чаще возникает после травм брюшной полости, при гнойных процессах в брюшной полости, циррозе печени с портальной гипертензией, при новообразованиях, остром панкреатите, в выраженных стадиях хронической недостаточности кровообращения.

Тромбоз брыжеечных вен сопровождается поражением кишечной стенки, которое в зависимости от степени блокады колеблется от более или менее распространенного отека до некроза и прободения кишечной стенки. Наиболее тяжелая форма поражения — кишечный инфаркт венозного происхождения.

Клиническая картина тромбоза брыжеечных вен такая же, как и при артериальном тромбозе, но проявляется медленнее. Выраженные симптомы наблюдаются при развитии кишечного инфаркта: боль в животе, понос, тошнота, рвота, вздутие живота, невыраженная мышечная защита.

Хроническая ишемия. Медленно прогрессирующая длительное время непроходимость висцеральных артерий может привести к развитию коллатерального кровообращения, не сопровождаться выраженными расстройствами и не проявляться четкой симптоматикой. Благодаря компенсаторным механизмам, перераспределяющим кровоток в кишечной стенке, функции кишечника остаются нормальными практически до того момента, когда повреждение станет необратимым. Коллатеральное кровообращение способствует тому, что даже при полной окклюзии висцеральных артерий в кишке не возникает симптоматики сосудистой недостаточности. Однако по мере дальнейшего снижения артериального притока возникает ишемия мышечного слоя кишки и связанная с этим боль, поскольку кровоток становится недостаточным для обеспечения усиленной перистальтики, вызванной приемом пищи. Кровообращение в слизистой оболочке остается еще какое­то время нормальным, и всасывательно­выделительная функция кишечника не нарушается. При дальнейшем прогрессировании процесса кровоток снижается ниже уровня, необходимого для защиты слизистой оболочки от бактериального повреждения, и развивается очаговый или массивный инфаркт.

Клинические проявления хронической ишемии тонкого кишечника многообразны. Это объясняется тем, что клиническая картина данного состояния сходна с клиническими проявлениями ряда заболеваний.

У большинства пациентов основным симптомом является боль. Отличительная особенность болевого синдрома при хронической ишемии кишечника — его четкая связь с приемом пищи. При выраженном приступе появляется резкая судорожная (жгучая, режущая) боль в животе (главным образом в надчревной области). Боль обычно возникает на высоте пищеварения (не ранее чем через 15–30 мин или позже после приема пищи) и держится в течение 1–3 часов. Боль может быть и более кратковременной (от 1–2 до 15–20 мин). Она не связана с физическим напряжением, локализуется в области живота, не иррадиирует. На начальном этапе заболевания боль удается купировать нитратами и спазмолитиками. Вначале боль появляется только после обильного или вечернего приема пищи, затем становится постоянным симптомом, поэтому больные воздерживаются от еды (симптом «страха пищи»).

Приступ боли сопровождается вздутием живота, запором, часто отрыжкой. В дальнейшем вместе с болью и метеоризмом 2–3 раза в сутки могут возникать зловонные поносы. В кале содержатся непереваренные частицы пищи и невсосавшийся жир. Позывы к дефекации возникают вскоре после еды и следуют за каждым приемом пищи.

Прогрессирующее похудение связано как с отказом больных от приема пищи в связи с болями, так и с нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкой кишки. У больных учащается пульс, нередко повышается артериальное давление.

Из­за метероизма диафрагма стоит высоко. Брюшной пресс напряжен. При аускультации живота часто удается выявить характерный систолический шум, определяемый в точке, расположенной на 2–4 см ниже мечевидного отростка по срединной линии (от нежного дующего до грубого скребущего, низкого тембра), и усиление кишечных шумов после еды. При резком стенозе или окклюзии висцеральных артерий систолический шум может отсутствовать. Наиболее информативна аускультация в положении больного лежа, натощак и на выдохе. Целесообразно также проводить ее в положении больного стоя и на корточках, т.к. при экстравазальной компрессии чревного ствола в этом положении может появиться шум над его проекцией.

Легкие, но длительно протекающие формы недостаточности мезентериального кровообращения приводят к временной ишемии тканей стенок тонкого кишечника, развитию симптомов атонии и метеоризма. Мезентериальная недостаточность усиливается в периоды повышения пищеварительной функции, часто сопровождается разнообразными диспептическими явлениями. В результате нарушения питания стенки кишечника (постоянного, но умеренного, с периодами усиления) изменяются секреторная и ферментативная деятельность желез, моторная и эвакуаторная функции, что приводит к появлению указанных выше жалоб.

Поражение тонкого кишечника при васкулитах. Вовлечение желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) в патологический процесс при васкулите чаще всего представляет собой часть системного процесса. Наиболее часто васкулит желудочно­кишечного тракта развивается при узелковом полиартериите, синдроме Чарга — Стросса, пурпуре Шенлейна — Геноха, артериите Такаясу. Симптомы поражения желудочно­кишечного тракта при системных васкулитах обусловлены мезентериальной ишемией. Начало клинических симптомов может быть острым и тяжелым (например, мезентериальный инфаркт) или хроническим (при постепенном развитии мезентериальной ишемии). Хроническая мезентериальная ишемия может манифестировать разнообразными симптомами. Возможно появление острой симптоматики тонкокишечной непроходимости вследствие стриктур, сходных с таковыми при болезни Крона, или инвагинации, или массивного желудочно­кишечного кровотечения. Признаки поражения желудочно­кишечного тракта сходны друг с другом вне зависимости от системного васкулита, ставшего их причиной. Для успешной диагностики следует обращать внимание на отдельные специфические синдромы.

Узелковый полиартериит — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют в основном мужчины в возрасте 30–40 лет. Начинается заболевание с общих симптомов, среди которых выделяются лихорадка, прогрессирующее похудение (на 30–40 кг за несколько месяцев) и мышечно­суставная боль. Однако иногда уже в начале заболевания появляются четкие признаки поражения внутренних органов, в том числе и желудочно­кишечного тракта.

Абдоминальный синдром — второй по частоте и прогнозу заболевания. Морфологически он характеризуется острыми сосудистыми язвами кишечника (чаще тонкого) или желудка с перфорацией и кровотечением; возможны тромбозы сосудов брыжейки, инфаркты поджелудочной железы, печени, селезенки. Клинически отмечаются боль и диспептические явления. Боль разлитая, длительная, упорная, нарастающей интенсивности. Нередко наблюдается диарея (до 6–10 раз в сутки) с примесью слизи и крови. Характерны анорексия, иногда тошнота, рвота. При прободении язвы развивается перитонит. Возможны кровотечения.

Синдром Чарга — Стросса (аллергический гранулематоз и ангиит) — заболевание, поражающее разно­образные системы и органы, для которого характерна триада симптомов: аллергического ринита, бронхиальной астмы и выраженной эозинофилии.

Наиболее частый вариант поражения желудочно­кишечного тракта при синдроме Чарга — Стросса — эозинофильный гастроэнтерит, характеризующийся:

— абдоминальными болями (до 60 % случаев);

— диареей (до 33 % случаев);

— желудочно­кишечным кровотечением (до 20 % больных);

— колитом.

Симптомы поражения желудочно­кишечного тракта могут как предшествовать васкулитной фазе заболевания, так и развиваться одновременно с другими ее признаками.

Пурпура Шенлейна — Геноха (геморрагический васкулит) — системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек. Заболевание чаще развивается у детей, однако может дебютировать в любом возрасте. Наиболее характерный симптом болезни — кожная папулезно­геморрагическая сыпь, расположенная симметрично на нижних конечностях, ягодицах и реже на туловище. Второй признак — это суставной синдром, проявляющийся летучей болью и припухлостью преимущественно крупных суставов. Желудочно­кишечный тракт поражается у половины больных.

Абдоминальный синдром, возникающий в результате кровоизлияния в стенку кишки или брыжейку, — одно из наиболее тяжелых проявлений геморрагического васкулита. Примерно у 35 % больных он преобладает в клинической картине заболевания, а иногда предшествует кожным высыпаниям, что затрудняет диагностику. Больных беспокоят схваткообразные боли в животе по типу кишечной колики (чаще вокруг пупка), кровавая рвота, а иногда кишечное кровотечение, нередко симулируя острые хирургические заболевания брюшной полости. Высыпания в виде пурпуры могут визуализироваться при эндоскопическом исследовании — наиболее часто в двенадцатиперстной кишке, желудке и толстой кишке (рис. 1).

Боли могут усиливаться и уменьшаться в течение нескольких недель и часто разрешаются самостоятельно. Наиболее частым желудочно­кишечным осложнением пурпуры Шенлейна — Геноха является инвагинация, которая в 60 % случаев ограничена тонким кишечником (при идиопатической инвагинации преобладает подвздошно­толстокишечная инвагинация). Более редкие осложнения включают острый панкреатит, поражение желчного пузыря, перфорацию толстого кишечника и, у детей, белок­теряющую энтеропатию.

Артериит Такаясу — системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке аорты и ее ветвей, которые сопровождаются их стенозированием и ишемией органов; 80–90 % случаев развивается у женщин, обычно в возрасте от 10 до 40 лет.

В основе поражения желудочно­кишечного тракта при артериите Такаясу лежит хроническая мезентериальная ишемия. Благодаря развитой системе коллатералей (между чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями) клиническая манифестация мезентериальной ишемии развивается только в случае окклюзии или субтотального стеноза двух из трех артериальных стволов, кровоснабжающих кишечник. Клинически поражение проявляется абдоминальной ангиной: диффузными пост­прандиальными (возникающими после приема пищи) болями, снижением массы тела, аппетита; нарушения стула и тошнота встречаются редко.

Поражение тонкого кишечника при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно­склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита. Клиническая картина ССД характеризуется полисиндромностью, сочетанием признаков фиброза и генерализованного эндартериолита. Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД является синдром Рейно. Характерно скеродермическое поражение кожи.

К числу ранних признаков можно отнести поражение желудочно­кишечного тракта. Пищевод поражается практически у всех больных. Изменения, связанные с развитием гладкомышечной атрофии и/или подслизистого фиброза, отмечаются и в тонкой кишке. Поражение тонкой кишки сопровождается вздутием, распиранием, болями, а по мере прогрессирования заболевания — развитием синдрома нарушенного всасывания, поносами и снижением массы тела.

Осложнение

Ишемия кишечника чревата образованием стриктур (сужений участков кишечника). А у ряда пациентов может появиться синдром короткой кишки, в результате и страх перед приемом пищи.

Самый серьёзный риск при ишемии почек – полное перекрытие сосудов и блокировка сосудов. Главная опасность – прекращение выведения из организма продуктов жизнедеятельности. В результате возникает полная почечная недостаточность, что чревато летальным исходом.

Серьёзные последствия, осложнения вероятны при несвоевременно взятой под врачебный контроль ишемической болезни мозга. Поражение мозговых тканей чревато ограничением двигательной активности (вплоть до паралича), утерей умственных способностей, утратой дееспособности и инвалидность.

Эффективно снизить риск осложнений помогает комплексная реабилитация. Например, на базе 5 больницы доступна специальная программа «Реабилитация после ишемического инсульта». Курс на две недели включает консультации, комплексное обследование, индивидуальную ЛФК, физиолечение, медикаментозную терапию, массаж, иглорефлексотерапию.

Факторы риска

Общими провоцирующими факторами развития ишемии кишечника являются:

• сахарный диабет, синдром гиперхолестеринемии, повышенное давление, курение, пожилой возраст, которые вызывают атеросклероз;
• сильные отклонения давления ниже/выше нормы;
• сердечные дисфункции, такие как аритмия, хроническая недостаточность;
• злоупотребление лекарствами, наркотиками;
• нарушение фактора свертываемости при антифосфолипидном синдроме, наследственной гемоглобинопатии.

Прогнозы

Несмотря на то, что ишемия – очень серьёзное заболевание, своевременная медицина позволяет сделать всё, чтобы прогноз наиболее благоприятным.

Чем раньше пациенту будет поставлен точный диагноз, выбрана схема лечения (медикаментозная, хирургическая), тем выше вероятность успешного результата.

Даже при сложнейших патологиях мозга при своевременной помощи удаётся сохранить максимальное количество нервных клеток, а значит сохранить или восстановить функции организма.

Огромное значение имеет то, как в процессе лечения (особенно после операции) налажен уход за пациентом. Важное значение имеет обеспечение пациенту правильного положения тела, схемы питания, уход за катетерами. Существенно ускорить восстановление помогает массаж.

В 5-й больнице работает опытная команда специалистов: в том числе, неврологи, нейрохирурги, хирурги, кардиологи. Клинико-диагностическая лаборатория, отделение РК и МРТ, отделение клинической и функциональной диагностики оснащены качественным оборудованием, с помощью которого можно оперативно произвести высокоточные исследования. Здесь вам окажут компетентную помощь при ишемической болезни сердца, головного мозга сосудов. Доступны лечебные и реабилитационные программы как для граждан Республики Беларусь, так и иностранных граждан. У врачей 5-й больницы – большой опыт работы лечения пациентов из Москвы и других городов России.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациент некоторое время находится под присмотром медицинского персонала. Постепенно нормализуется самочувствие, процессы пищеварения. В раннем периоде после операции рекомендован прием медикаментозных препаратов и коррекция состояния после наркоза.

Если пациенту установили стент, показан прием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, которые необходимы для профилактики тромбообразования.

Для того, чтобы оценить результат лечения, лечащий врач проводит исследование состояния сосудов и наблюдает пациента в динамике. Необходимо посещать назначенные консультации и исследования, так как есть риск рецидива патологии.

Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач при необходимости назначит дату вмешательства.