Скорость клубочковой фильтрации. Онлайн калькулятор

Скорость клубочковой фильтрации. Онлайн калькулятор

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – количество крови очищаемой почками за определенный период времени. СКФ является основным показателем для оценки функции почек и стадии почечной недостаточности.

Расчет СКФОнлайн-калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрацииhttps://medsoftpro.ru//images/Calcs/renum.png Оценка функции почек и стадии почечной недостаточностиНефрология

N48МКБ-10

Калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрации

Некорректные данные

Некорректные данные

Некорректные данные

Некорректные данные

* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях

Скорость клубочковой фильтрации определяется по скорости очищения крови (клиренса) от определенных веществ, выводящихся почками, не подвергающихся секреции и реабсорбции в канальцах (чаще всего это креатинин, инулин, мочевина).

Учитывая, что это достаточно трудоемкий способ, в клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей (рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов. Основные применяемые методики это формула Кокрофта-Голта, MDRD и уравнение CKD-EPI. Для расчета СКФ у детей используется формула Шварца и Куннахана-Баррата.

Полученные по формулам значения скорости клубочковой фильтрации довольно точно совпадают со значениями получаемыми при применении эталонных методов оценки СКФ.

Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) — первая разработанная формула для оценки клиренса креатинина. Среди недостатков формулы можно выделить ее неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

([140 – возраст (лет)] * вес тела (кг) * [10,05 (женщины) или 10,23 (мужчины)]) / креатинин плазмы (мкмоль/л)

Формула MDRD более современная и в настоящее время широко используется, однако также имеет свои недостатки, в частности недооценивает СКФ на ее высоких уровнях.

32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин)

Уравнение CKD-EPI, как правило, дает более точную оценку при СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2.

Пол	Креатинин крови, мг/100 мл	Формула
Женский	≤ 0.7	144*(0.993) возраст * креатинин/0.7)-0.328
Женский	> 0.7	144*(0.993) возраст * креатинин/0.7)-1.21
Мужской	≤ 0.9	141*(0.993) возраст * креатинин/0.9)-0.412
Мужской	> 0.9	141*(0.993) возраст * креатинин/0.9)-1.21

Классификация ХБП по стадиям

Стадия	Описание	СКФ, мл/мин/1,73м²
1	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	> 90
2	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60 – 89
3А	Умеренное снижение СКФ	45 – 59
3Б	Выраженное снижение СКФ	30 – 44
4	Тяжелое снижение СКФ	15 – 29
5	Терминальная хроническая почечная недостаточность	< 15

Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике

М.М. Батюшин

1ФГБОУ ВО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия

Автор для связи: Батюшин Михаил Михайлович Тел.; e-mail

Введение

В последнее десятилетие все чаще в научных работах стали анализировать состояние почечной функции у пациентов, подвергшихся различным урологическим вмешательствам. Этому способствовала унификация подходов к оценке почечной функции, основу которой положили американские рекомендации KDOQI (National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002) [1], которые в последующем были адаптированы в международных рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012) [2]. Также появились и национальные рекомендации [3], определяющие необходимость внедрения оценки скорости клубочковой фильтрации(СКФ) в широкую клиническую практику. Вместе с тем, не потеряли своей актуальности и оценки парциальных почечных способностей, которые используются в научных целях, а также клинических целях при обследовании пациентов с наследственными канальцевыми дисфункциями. В последние годы в центре внимания находятся два вопроса. Во-первых, какая методика определения СКФ является предпочтительной, учитывая разную информативность используемых методов регистрации. Во-вторых, какова значимость оценки СКФ для исхода урологического вмешательства и продолжительности жизни пациента в отдаленном периоде.

Методы оценки СКФ

В KDOQI (2002) впервые было обозначено, что при патологии почек необходимо оценивать СКФ, а также отмечено, что определение уровня креатинина не может применяться для оценки выраженности почечной дисфункции [1]. Также в этих рекомендациях советуется использовать формулу MDRD для расчета СКФ у взрослых и формулу Schwartz и Counahan-Barratt у детей. В качестве «золотого стандарта» рекомендовалось использовать метод оценки клиренса по инулину. К сожалению, данный метод не нашел своего широкого применения в клинической практике, прежде всего, из-за дороговизны самого инулина и необходимости не только его наличия, но и внедрения методики его оценки в крови и моче. Не получила широкого распространения также и методика расчета СКФ по MDRD в силу причин, которые будут рассмотрены ниже, а также методика Counahan-Barratt. Однако данные рекомендации явились в свое время революционными, поскольку впервые отдавали окончательный приоритет нарушениям клубочковой фильтрации перед канальцевыми дисфункциями в оценке уровня почечной дисфункции и вводили индивидуальную оценку почечной дисфункции с учетом площади поверхности тела пациента. В качестве альтернативного метода оценки СКФ в данных рекомендациях приведены методы реносцинтиграфии с 125I-йоталаматом и 99mTc-DTPA, которые в настоящее время не только не утратили своей значимости, но и являются «золотым стандартом» точности определения СКФ. Использование этих методов ограничивается в основном необходимостью наличия и оснащения радионуклидной лаборатории.

Расчет по формуле MDRD имеет ряд преимуществ перед использованием формулы Cockcroft-Gault. В частности, исследование MDRD включало соотношение расчетной СКФ с определением СКФ с помощью 125I-йоталамата, в исследование включались белые американцы. Также расчет по формуле Cockcroft-Gault не включал в себя площадь поверхности тела, а ориентировался на массу тела, что также добавляло неточности в расчет, поскольку объем генерируемого креатинина в организме человека в большей степени коррелирует именно с площадью поверхности тела.

По точности в оценке СКФ у детей формулы Schwartz и Counahan-Barratt похожи. В частности, формула Schwartz давала 75% совпадений со значением СКФ, определенным с помощью инулинового клиренса [4], тогда как формула Counahan-Barratt – от 70 до 86% совпадений со значением, определенным с помощью Cr-EDTA. Однако формула Schwartz все же нашла более широкое применение в педиатрической практике.

Еще одним важным достижением рекомендаций KDOQI (2002) было утверждение о том, что оценка 24-суточного клиренса креатинина не имеет преимуществ перед кратковременным в анализе прогноза пациентов с хронической почечной недостаточностью. Венцом данных рекомендаций явилось введение термина «хроническая болезнь почек» (ХБП) и ранжирование на пять стадий в зависимости от уровня СКФ, которое после некоторых преобразований используется по сей день.

В рекомендациях KDIGO предлагается выделять в составе третьей стадии ХБП 3А и 3Б стадии, разделом между ними является значение СКФ 45 мл/мин/1,73м2. Также выделяется три стадии альбуминурии, которая иногда является единственным признаком почечного повреждения. С ростом выраженности альбуминурии и стадии ХБП возрастает риск смерти больного и выхода на заместительную почечную терапию. Подразделение третьей стадии на 3А и 3Б было обусловлено результатами мета-анализа 14 исследований, включившего в себя 105872 пациента [6]. Было показано, что максимальные темпы прироста сердечно-сосудистой смертности у больных с ХБП наблюдаются при СКФ от 75 до 45, а в последующем по мере снижения почечной функции темпы существенно замедляются (рис. 1).

В рекомендациях KDIGO, помимо расчетного метода определения СКФ по креатинину, предлагается использовать расчет СКФ по цистатину С или оценку СКФ по клиренсу в случаях, когда данный вид оценки представляется не очень точным.

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ (табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением (ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

Рисунок 1. ОР и 95% для всех случаев смерти и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от СКФ и АКИ (альбумин-креатининовый индекс), выровненных по возрасту, полу, расе, анамнезу сердечно-сосудистого заболевания, систолическому артериальному давлению, диабету, курению, общему холестерину. Референсными были СКФ95 мл/мин/1,73м2 и АКИ5 мг/г (0,6 мг/ммоль), соответственно.

Таблица 1. Источники ошибок в оценке СКФ, рассчитанной по креатинину

Источник ошибки	Пример
Неустойчивое состояние	Острое почечное повреждение
Детерминанты, не связанные с СКФ, демонстрирующие различия в исследуемой популяции
Факторы, затрагивающие продукцию креатинина	Раса/ этнос другие нежели американцы, европейцы Крайние варианты мышечной массы Крайние варианты веса тела Диета и нутритивный статус: высокобелковая диета добавки с креатинином Мышечноатрофические заболевания Прием приготовленного мяса
Факторы, затрагивающие канальцевую секрецию	Снижение, индуцированное лекарствами: триметоприм циметидин фенофибрат
Факторы, затрагивающие экстраренальную элиминацию креатинина	Диализ Ингибирование кишечной креатининазы с помощью антибиотиков Повышение за счет высокообъемных потерь внеклеточной жидкости
Повышенная СКФ	Повышенная биологическая вариабельность детерминант, не связанных с СКФ в связи с СКФ
Вмешательство в анализ креатинина	Спектральные вмешательства (в т.ч. билирубин, некоторые лекарства) Химические вмешательства (в т.ч. глюкоза, кетоновые тела, билирубин, некоторые лекарства)

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ(табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением(ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

В рекомендациях KDIGO указывается, что формула Cockcroft-Gault разрабатывалась и исследовалась до момента внедрения стандартизованных методов определения креатинина крови, и после введения таких методов не была оценена повторно, что ставит ее валидизацию под вопрос. Применение данной формулы из-за простоты расчета, вероятно, возможно в условиях, когда нет возможности воспользоваться другими методами расчета (нефрологические линейки, калькуляторы, номограммы, формулы). Не лучшую судьбу ожидает и применение формулы MDRD. Это связано с тем, что по данной формуле значения СКФ завышаются, ее разрешено использовать только при значениях СКФ более 60 мл/мин/1,73м2, однако уже при СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2 ее применять не рекомендуется из-за отсутствия соответствующей исследовательской базы. В этом вопросе эксперты KDIGO ссылаются на National Kidney Disease Education Program (NKDEP), проведенную в Англии и продемонстрировавшую ограниченные возможности применения формулы MDRD. Таким образом, единственным в настоящее время рекомендуемым методом расчета СКФ является формулы CKD-EPI, которая имеет минимальные отличия от измеренной «золотым методом» СКФ. В качестве примера сравнительного анализа двух формул можно привести результаты исследования Levey A.S. с соавт. [7] (рис. 2). На рис. 2 видно, что отклонение кривой СКФ по формуле MDRD существенно больше, чем кривой СКФ по CKD-EPI.

Выше упоминалось о возможности определения СКФ по цистатину С. Эксперты KDIGO рекомендуют ее использовать в ситуациях, описанных в табл. 1, в случае СКФ 45-60 мл/мин/1,73м2, но при отсутствии каких-либо маркеров почечной патологии, а также в других ситуациях в качестве альтернативы, дополняющей расчет СКФ по креатинину с использованием формулы CKD-EPI. Вместе с тем, для расчета СКФ по цистатину С также есть свои ограничения, касающиеся популяционных различий, дисфункции щитовидной железы, применения кортикостероидов, наличия гетерофильных антител к цистатину С и т.д. Все это наравне с высокой стоимостью данного метода (около2000 руб. за одно исследование) не привело в течение четырех лет с момента выхода рекомендаций к распространению данного метода в широкой клинической практике.

Определение СКФ по клиренсу креатинина входит в качестве обязательного метода оценки СКФ в национальные стандарты оказания специализированной помощи пациентам нефрологического профиля, однако, вероятно, это представляется технической ошибкой, поскольку на момент подготовки стандартов проба Реберга-Тареева уже уступала расчетным методам по данным международных рекомендаций. Более того, на тот момент уже вступили в действие российские рекомендации, которые также провозгласили преимущества расчетных методов оценки СКФ перед клиренсовыми.

В национальных рекомендациях шести российских обществ, в т.ч. общества кардиологов и нефрологов (2013) в качестве показаний для оценки 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) приводятся особые клинические ситуации [8]:

• беременность,
• крайние значения возраста и размеров тела,
• тяжелая белково-энергетическая недостаточность,
• заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия,
• вегетарианская диета,
• быстро меняющаяся функция почек,
• оценка функции почек перед назначением нефротоксичных препаратов.

Наличие секреции части креатинина плазмы помимо фильтрации, а также повышение точности пробы по мере сохранения высокого объема диуреза, зависимость результатов пробы от многих внешних и внутренних факторов делает эту пробу в оценке СКФ менее приоритетной.

В целом, суммируя сказанное, эксперты KDIGO обобщили недостатки и достоинства тех или иных методов в сводной табл. 2 [2].

Рисунок 2. Качество формул CKD-EPI и MDRD в оценке СКФ при проведении внешней валидизации.

Таблица 2. Сильные стороны и ограничения методов оценки СКФ и маркеров

Подходы	Сильные стороны	Ограничения
1	2	3
Методы
Мочевой клиренс
Мочевой катетер и длительная внутривенная инфузия маркера	«Золотой стандарт»	Инвазивный
Спонтанное мочеиспускание	Комфортно для пациента Менее инвазивно	Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, низкая частота мочеиспусканий у лиц с низкой СКФ
Болюсное введение маркера	Короткая продолжительность	Быстрое снижение плазменной концентрации при высоком значении СКФ, продолжительное время уравновешивания при увеличении экстрацеллюларного объема
24-часовой сбор мочи	Громоздкий, склонность к ошибкам
Плазменный клиренс	Не обязателен сбор мочи, потенциально высокая точность	Завышение СКФ при повышении экстрацеллюлярного объема, неточные уровни при однократном определении особенно при низкой СКФ, большая продолжительность приготовления плазмы при низком СКФ
Ядерная томография	Нет сбора мочи и повторных заборов крови, относительно короткая продолжительность	Менее точный
Маркеры
Инулин	«Золотой стандарт», нет побочных эффектов	Дорого, трудно растворять и поддерживать в растворенном виде, кратковременность пребывания в крови
Креатинин	Эндогенный маркер, нет необходимости во введении, методика применяется во всех клинических лабораториях	Cекреция сильно варьирует индивидуально
Йоталамат	Недорогой, длительное время полувыведения	Возможна канальцевая секреция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 125I в качестве метки, применение нерадиоактивного йоталамата требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод
Йогексол	Нерадиоактивен, недорогой, чувствительность метода позволяет определять малые дозы	Возможна канальцевая реабсорбция или связывание с белком, применение малых доз требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод, нефротоксичность и риск аллергических реакций на высокие дозы
EDTA*	Широко доступен в Европе	Возможна канальцевая реабсорбция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 51Cr в качестве метки
DTPA**	Широко доступен в США	Требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 99mTc в качестве метки Необходимость стандартизации для 99mTc, диссоциация и связывание с белком 99mTc, риск нефрогенного системного фиброза, когда применяется гадолиний в качестве метки

Примечание: *EDTA — этилендиамин тетраацетовая кислота; **DTPA — диэтилентриамин пентаацетовая кислота.

Российские нефрологические рекомендации [3] полностью созвучны с рекомендациями KDIGO в части оценки значимости тех или иных методов определения СКФ.

При анализе рекомендаций, разработанных российским обществом урологов [9], отмечена необходимость определения СКФ в разделах, посвященных гидронефрозу и уретерогидронефрозу, острой и хронической почечной недостаточности, хроническому пиелонефриту, а при раке почки рекомендовано только определение креатинина и мочевины крови. Вместе с тем, методика определения СКФ указана только в двух случаях и это проба Реберга. При анализе рекомендаций европейской ассоциации урологов [10] также указывается на необходимость определения СКФ при тех урологических заболеваниях, которые так или иначе затрагивают почечную паренхиму, однако не уточняется методика определения. И только в рекомендациях американской урологической ассоциации [11] указывается на необходимость использования расчетных методов оценки СКФ и классификации ХБП, что определяет приоритет расчетных методов на клиренсовыми методиками в реальной урологической практике, однако отсутствуют указания на использование конкретной расчетной методики.

Вместе с тем, в последние годы проводится все больше клинических исследований, в которых в основе оценки исходов и выживаемости пациентов урологического профиля все чаще используется СКФ [12-18]. Объясняется это, прежде всего, развитием урологических технологий, повышением выживаемости больных и появившимися в связи с этим возможностями продления жизни за счет использования ресурса, связанного не с качеством урологической манипуляции, а с воздействием на почечные, кардиоваскулярные, эндокринно-метаболические факторы риска. Основываясь на этом, следует констатировать, что в урологической практике остро стоит вопрос стандартизации подходов к оценке функции почек и выбор более точного метода позволит правильно оценить клиническую ситуацию.

В качестве методической основы оценки СКФ в урологической практике можно использовать изложенные выше нефрологические подходы. В частности, следует рекомендовать определение креатинина сыворотки и расчет СКФ по формуле CKD-EPI в большинстве случаев, в редких ситуациях использовать клиренсовые методы, в т.ч. радионуклидные.

Категории больных, имеющих урологическую патологию, которым следует оценивать СКФ:

• больные, страдающие хроническим или острым пиелонефритом;
• больные с одно- или двусторонним нефросклерозом;
• больные с врожденным или приобретенным гидронефрозом, в т.ч. и по причине инфравезикальной обструкции;
• больные с раком почки;
• больные с рефлюкс-нефропатией;
• больные с мочекаменной болезнью;
• больные с установленной нефростомой, цистостомой;
• больные с множественными кистами почек или кистами больших размеров;
• больные с нефрокальцинозом различного генеза.

Это касается клинических ситуаций как до, так и после оказания урологического пособия. И, безусловно, это касается развития хронической почечной недостаточности по причине урологической патологии или в ассоциации с ней.

Важным является также контроль креатинина крови и СКФ у пациентов, получающих нефротоксические препараты. В урологической практике это могут быть антибиотики группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин), тетрациклина (доксициклин), антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (спарфлоксацин), применяемые при инфекциях мочевых путей, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, используемые при синдроме тазовых болей, почечной колике [19].

При острой почечной недостаточности (остром почечном повреждении) в соответствии с российскими и международными рекомендациями осуществляет анализ минутного диуреза и креатинина крови без определения СКФ.

Для удобства расчетов можно воспользоваться номограммой (рис. 3), или нефрологическими линейками, или интернет-калькуляторами.

Рисунок 3. Номограмма расчета СКФ по CKD-EPI

Рисунок 4. Скриншот экрана калькулятора для расчета СКФ по CKD-EPI для i-Phone

Медицинский калькулятор может быть установлен на телефон врача или пациента. В режиме офлайн представляется возможным в течение нескольких секунд осуществить необходимые расчеты. Пример такого калькулятора представлен на рис. 4.

Среди интернет-ссылок на калькуляторы для расчета СКФ поCKD-EPI наиболее популярными русифицированными являются следующие:

• https://www.okhotin.net/calcs/ckd-epi.html
• https://medsoftpro.ru/index.php?Itemid=184
• https://www.cardioneurology.ru/skf/
• https://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/
• https://gormonoff.com/tools/raschet-skorosti-klubochkovoj-filtracii

Заключение

В настоящее время сформированы методические основы для единого подхода к оценке почечной функции у пациентов с урологической патологией. Оценка СКФ приветствуется в числе первых методов анализа почечной функции. Для удобства и формирования универсального подхода рекомендуется в широкой практике применять расчетные способы определения СКФ, среди которых наиболее точным считается формула CKD-EPI. Применение клиренсовых радиоизотопных методик остается«золотым стандартом», однако технические сложности и дороговизна их проведения оставляют для них лишь отдельные ниши в виде клинических ситуаций, при которых требуется более точная оценка почечной функции.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):1-266. 2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int.2013;3(1):1-163. 3. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Санкт-Петербург. Левша. 2012:51. 4. Stake G. Estimation of the glomerular filtration rate in infants and children using iohexol and X-ray fluorescence technique, in Department of Radiology, Section of Paediatric Radiology. Oslo: Norway. University of Oslo; 1992. 5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-735. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.416. 6. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet.2010;375(9731):2073-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60674-5. 7. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med.2009;150(9): 604-612. 8. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клинические рекомендации РКО, НОНР, РАЭ, РМОАГ, НОА, РНМОТ. Российский кардиологический журнал. 2014;8(112):737. 9. Российские клинические рекомендации. Урология. Под. ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. Москва: Геотер-Медиа; 2021. 10. European Association of Urology (EAU). 23.01.2017. Guidelines. Доступно по: https://uroweb.org/individual-guidelines/non-oncology-guidelines/. Ссылка активна на 12.12.2016. 11. Americal Urological Association (AUA). Guidelines. 23.01.2017. Доступно по:https://www.auanet.org/education/clinical-practice-guidelines.cfm. Ссылка активна на 24.01.2017. 12. Dong W, Zhang Z, Zhao J, Wu J, Suk-Ouichai C et al. Excised Parenchymal Mass During Partial Nephrectomy: Functional Implications. Urology. 2016:S0090-4295(16)30966-9. doi: 10.1016/j.urology.2016.12.021. 13. Song W, Sung HH, Han DH, Jeong BC, Seo SI et al. Song The effect of contralateral kidney volume on renal function aŌer radical nephroureterectomy: Implications for eligibility for neoadjuvant chemotherapy for upper tract urothelial cancer. Urol Oncol. 2016:1078(16)3036330365. doi: 10.1016/j.urolonc.2016.10.022. 14. Momtaz HE, Dehghan A, Karimian M. Correlation of cystatin C and creatinine based estimates of renal function in children with hydronephrosis. J Renal Inj Prev. 2016;5(1):25-28. doi: 10.15171/jrip.2016.06. 15. Hoarau N, Martin F, Lebdai S, Chautard D, Culty T et al.Impact of retrograde flexible ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy on kidney functional outcomes. Int Braz J Urol.2015;41(5):920-926. doi: 10.1590/S16775538.IBJU.2014.0402. 16. Евсеев С.В., Гусев А.А. Значение почечной функции при почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2013;(3):39-53. 17. Маслякова Г.Н., Россоловский А.Н., Напшева А.М., Захарова Н.Б. Методы оценки тубулоинтерстициальных изменений при хирургическом лечении больных с мочекаменной болезнью. Вестник урологии. 2014;(1):3-10. 18. Батюшин М.М. Механизмы повреждения почечной паренхимы при рефлюкс-нефропатии. Обзор. Вестник урологии. 2013;(2):43-51. 19. Мационис А.Э., Батюшин М.М., Повилайтите П.Е., Дмитриева О.В. Терентьев В.П. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009;11(1):44-49.

Журнал

Вестник урологии №1 2017

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Таблица норм и расшифровки полученных данных

Стадия хронической болезни почек	Описание	Значение СКФ (мл/мин/1,73 кв.м.)	Рекомендации
1	Нарушение работы почки с нормальной или повышенной СКФ	≥90	Наблюдение у нефролога, диагностика и устранение сопутствующих заболеваний, понижение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
2	Нарушение функций почки с незначительным снижением СКФ	60-89	Исследование и устранение патологий почек, прогнозирование развития осложнений
3	Средняя степень понижения СКФ	30-59	Устранение нефрологических заболеваний, профилактика возможных осложнений
4	Выраженное снижение СКФ	15-29	Рекомендуется выбор метода и подготовка к заместительной терапии
5	Острая почечная недостаточность	≤15	Показана заместительная терапия

Некоторые особенности анализа СКФ

Из-за что креатинин выпускается мышцами, то внешние или внутренние условия, которые влияют на мышцы также повлияют на СКФ. Людям с заболеваниями мышц, ожирением, с ампутацией конечностей, или с параличом требуется альтернативные способы определения скорости клубочковой фильтрации. Также более точный анализ нужен и для молодых людей (моложе 18 лет) и беременных женщин, так как у них происходит изменения в мышечной массе, что может привести к недооценке СКФ. []

Для решения этой проблемы были разработаны новые формулы, связывающие СКФ с другим маркером функции почек – цистатином С. В отличие от креатинина, цистатин С можно найти практически во всех тканях нашего тела. Многие исследования показали, что уровень цистатина С в крови – более точный показатель работы почек, чем уровень креатинина. Кроме того, некоторые формулы включают в себя цистатин С и креатинин, и это самый точный на сегодняшний день анализ скорости клубочковой фильтрации. [, , , ]

Наконец, есть специальные уравнения для расчета СКФ у детей, которые учитывают рост ребенка. []

Для чего применяют расчет СКФ

При возникновении заболевания нефроны выходят из строя быстрее, чем успевают образовываться новые, следовательно, почки хуже справляются со своей очистительной функцией. Для того, чтобы оценить, насколько этот показатель отличается от нормальных, используют анализ скорости клубочковой фильтрации или пробу Реберга — Тареева.

Он является одним из основных диагностических методов, который позволяют оценить фильтрационную способность почки. С его помощью можно вычислить объемы клубочкового ультрафильтрата, который образуется за определенную единицу времени.

Результаты этого анализа объединяют с показателем скорости очищения сыворотки крови от продукта распада белка — креатинина, и получают оценку фильтрационных способностей почек.

Скорость клубочковой фильтрации зависит от таких факторов:

• количества плазмы, которая проникает в почки. В норме этот 600 мл в минуту у взрослого человека;
• давления, при котором происходит фильтрация;
• площади фильтруемой поверхности.

Скорость клубочковой фильтрации, как способ оценки состояния почек

Врач лабораторной диагностики (заведующий клинико- диагностической лабораторией) Лавицкая Т.В.

Почка состоит из миллиона единиц – нефронов, которые представляют собой клубочек сосудов и канальцы для прохождения жидкости. Нефроны с мочой удаляют продукты обмена из крови. За сутки через них проходит до 120 литров жидкости. Очищенная вода всасывается в кровь для осуществления процессов обмена. Вредные вещества выводятся из организма в виде концентрированной мочи. Из капилляра под давлением, образующимся работой сердца, в капсулу клубочка проталкивается жидкая плазма. Белок и другие крупные молекулы остаются в капиллярах. Если почки больны, нефроны погибают, а новые не образуются, почки плохо выполняют свою очистительную миссию. От повышенной нагрузки здоровые нефроны выходят из строя в ускоренном темпе.

Методы, позволяющие оценить работу почек

Для этого собирают суточную мочу пациента и вычисляют содержание креатинина в крови. Креатинин – продукт распада белка. Сравнение показателей с референсными значениями показывает, насколько справляются почки с функцией очищения крови от продуктов распада. Чтобы выяснить состояние почек, используют и другой показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) жидкости через нефроны, которая в нормальном состоянии составляет 80-120 мл/мин. С возрастом обменные процессы замедляются и СКФ – тоже.

Фильтрация жидкости проходит через гломерулярный фильтр. Он представляет собой капилляры, базальную мембрану и капсулу.

Через капиллярный индотелий, точнее, через его отверстия поступает вода с растворенными веществами. Базальная мембрана не дает проникнуть белкам в почечную жидкость. Фильтрация быстро изнашивает мембрану. Ее клетки постоянно обновляются.

Очищенная через базальную мембрану жидкость поступает в полость капсулы. Процесс отсорбирования осуществляется за счет отрицательно заряда фильтра и давления. Под давлением происходит продвижение жидкости с содержащимися в ней веществами из крови в капсулу клубочка. СКФ – основной показатель работы почек, а значит, и их состояния. Она показывает объем образования первичной мочи за единицу времени. Скорость клубочковой фильтрации зависит от: количества плазмы, проникающей в почки. Нормой этого показателя является 600 мл в минуту у здорового человека средней комплекции; фильтрационного давления; площади фильтрующей поверхности. В нормальном состоянии СКФ находится на постоянном уровне.

Расчет скорости клубочковой фильтрации возможен по нескольким методикам и формулам. Процесс определения сводится к сравнению содержания контрольного вещества в плазме и моче больного.

Нормальные показатели СКФ показывает работоспособность нефронов и общее состояние почек.

Скорость клубочковой фильтрации почек в норме составляет 125 мл/мин у мужчин, а у женщин — 11о мл/мин.

За 24 часа через нефроны проходит до 180 л первичной мочи. За 30 минут очищается весь объем плазмы. То есть, за 1 сутки кровь полностью очищается почками 60 раз. С возрастом способность к интенсивной фильтрации крови в почках замедляется. Помощь в диагностике болезней СКФ позволяет судить о состоянии клубочков нефронов – капилляров, через которые поступает плазма для очищения.поражение почек .

Для клинических исследований измерения производят по клиренсу креатинина. Образование и удаление его постоянны и находятся в прямой зависимости от объема мышечной массы тела.У мужчин, ведущих активную жизнь, выработка креатинина выше, чем у детей и женщин.

В основном это вещество выводится методом клубочковой фильтрации. Но 5-10% его проходит через проксимальные канальцы. Поэтому получается некоторая погрешность показателей. При замедлении фильтрации содержание вещества резко увеличивается. По сравнению с СКФ он составляет до 70%. Это признаки почечной недостаточности.

Картину показаний может исказить содержание в крови лекарственных препаратов. И все же клиренс креатинина – более доступный и общепринятый анализ.

Для исследования берется вся суточная моча за исключением первой утренней порции. Содержание вещества в моче у мужчин должно составить 18-21 мг/кг, у женщин – на 3 единицы меньше. Меньшие показания говорят о болезни почек или неправильном сборе мочи.

Простейший способ оценки работы почек – определение уровня креатинина в сыворотке. Насколько повышен этот показатель, настолько снижена СКФ. То есть, чем выше скорость фильтрации, тем меньше содержание креатинина в моче. Анализ клубочковой фильтрации делается при подозрении на почечную недостаточность.

Какие болезни позволяет выявить.

СКФ может помочь диагностировать различные формы заболевания почек. При уменьшении скорость фильтрации это может быть сигналом к проявлению хронической формы недостаточности. При этом растет концентрация мочевины и креатинина в моче. Почки не успевают очищать кровь от вредных веществ. При пиелонефрите поражаются канальцы нефронов. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации наступает позднее. Определить данное заболевание поможет проба по Зимницкому.

Величина фильтрации повышается при сахарном диабете, гипертензии, красной волчанке и некоторых других заболеваниях. Снижение СКФ происходит при патологических изменениях, при массовой потере нефронов. Причиной могут стать снижение артериального давления, шок, сердечная недостаточность. Внутричерепное давление поднимается при плохом оттоке мочи. Из-за усиления венозного давления в почке процесс фильтрации замедляется.

При болях в спине, нарушении мочеиспускания следует обратиться к врачам специалистам — урологу и нефрологу.

Ход исследования .Утром на голодный желудок берут кровь из вены для определения уровня креатинина в плазме. Как уже говорилось, он в течении дня не изменяется. В первом случае собирают две часовые порции мочи, засекая в минутах время диуреза. Высчитывая по формуле получают два значения СКФ. Второй вариант – собирают суточную мочу с интервалом в 1 час. Должно получиться не менее 1500 мл. У здорового взрослого клиренс креатинина составляет 100-120 мл в мин.

Почки – важнейший очистительный орган нашего организма. При нарушении их функционирования происходит сбой в работе многих органов, кровь несет вредные вещества, происходит частичное отравление всех тканей. Поэтому при малейшем беспокойстве в области почек, следует сдать анализы, проконсультироваться с врачом, пройти необходимые обследования и начать своевременное лечение.

Какими формулами вычисляют СКФ

В медицине чаще всего используют значение, связанное с клиренсом креатинина — этот способ считается самым простым и удобным для медицинской диагностики. Поскольку он выводится через клубочки лишь на 85-90 %, а остальная часть – через проксимальные канальцы, расчеты проводят с указанием погрешности.

Чем ниже его значение – тем, соответственно, выше скорость СКФ. Измерение прямого показателя, связанного со скоростью фильтрации инсулина, является слишком накладным для медицинской диагностики и используется в основном для научных целей.

Для проведения анализа используют кровь и мочу пациента. Особенно важно произвести забор мочи строго в отведенный промежуток времени. На сегодняшний день существует 2 варианта сбора материала:

1. Собирают две часовые порции урины, в каждой пробе исследуют минутный диурез и концентрацию конечного продукта распада белка. В результате получают два значения СКФ.
2. Реже используют суточное количество мочи, в котором определяют средний клиренс креатинина.

На заметку! С кровью ситуация обстоит проще – в ней концентрация креатинина остается неизменным в течении долгого времени, поэтому данную пробу берут стандартно — с утра натощак.

Стандартная формула

(up х Vn) / (Ср х Т),

где Vn – объем урины за фиксированный отрезок времени, Ср – концентрация креатинина в сыворотке крови, Т – время, за которое производится забор мочи в минутах.

Формула Кокрофта-Голта

[(140 — (количество лет) х (вес, кг)] / (72 х концентрацию креатинина в сыворотке, мг/дл)

Результат расчета по данной формуле является инстинным для взрослого мужчины, для женщин полученный результат необходимо умножить на коефициент 0, 85.

Формула клиренса криатинина

[(9,8 — 0,8) х (возраст — 20)]/ концентрацию креатинина сыворотки, мг/мин

Для женщин в этом случае также нужно применить коефициент 0,9.

Можно воспользоваться одним из онлайн-калькуляторов, который поможет рассчитать клиренс креатинина. Один из них можно найти по данной ссылке.

Так как СКФ имеет зависимость от скорости очищения плазмы крови от креатинина, его также рассчитывают вручную по формуле:

(концентрация креатинина в моче х объем мочи за определенное время)/(концентрация креатинина в плазме крови х время сбора мочи в минутах)

Факторы, увеличивающие риск развития хронической болезни почек

• Высокое кровяное давление [, ]
• Сахарный диабет 1-го и 2-го типа [, ]
• Болезни сердца []
• Ожирение []
• Курение [, ]
• Семейная история болезни почек (генетика) []
• Возраст (60 лет и выше) []
• Предыдущие повреждения почек []
• Низкий вес при рождении [, ]
• Инфекции мочеполовой системы
• Увеличение уровня холестерина в крови (уровень ЛПВП ниже 40 мг/дл увеличивает риск болезни почек в 2 раза)
• Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка)
• Стафилококковые инфекции (ангины, фарингиты)
• Серповидно-клеточная анемия
• Синдром Гудпасчера
• Гепатит С
• Сердечная недостаточность
• ВИЧ
• Злокачественные опухоли (развитие паранеопластического нефрита)
• Затруднение оттока мочи
• Пузырномочеточниковый (или везикоуретральный) рефлюкс – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
• Глистные инвазии
• Нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбактериоз, синдром мальабсорбции).
• Туберкулез почек
• Пиелонефрит
• Поликистоз почек

Какие заболевания возможно диагностировать

Анализ пробы Реберга-Тареева используется при подозрении на различные патологии выделительной системы. Если эта цифра меньше нормы, это означает массовую гибель нефронов. Этот процесс может говорить об острой и хронической почечной недостаточности.

Так как СКФ может понижаться не только при повреждении структурных единиц почки, но и при сторонних факторах, такое явление наблюдается также при гипотонии, сердечной недостаточности, длительной рвоте и диарее, гипотиреозе, несахарном диабете, а также затруднении оттока мочи из-за опухоли или воспаления в мочевыводящих путях.

Повышение СКФ наблюдается при идиопатическом остром и хроническом гломерунефрите, сахарном диабете, артериальной гипертензии, некоторых аутоимунных заболеваниях.

В норме значения СКФ являются постоянными, в диапазоне 80-120 мл/мин., и лишь с возрастом этот показатель может уменьшаться по естественным причинам. Если эти цифры уменьшаются до 60 мл/мин, это свидетельствует о почечной недостаточности.

Формула CKD-EPI

Расчет CKD-EPI производится по следующей рекомендованной формуле:

eGFR = 141 × min(SCr/k, 1)a × max(SCr/k, 1)-1.209 × 0.993Age × GenK × RaceK, где

SCr — значение креатинина в мг/дл; k — коэффициент: для мужчин — 0.9, для женщин — 0.7; a — коэффициент: для мужчин — -0.411, для женщин — -0.329;

min — берется минимальное число между вычисленным значением и 1, max — максимальное,

Age — возраст; GenK — гендерный коэффициент: для мужчин — 1, для женщин — 1.018; RaceK — расовый коэффициент: для темнокожих — 1.159, для азиатов — 1.057, для испаноамериканцев и индейцев — 1.014, для белых и остальных — 1.