Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Зачем это нужно?

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Варфарин или Аспирин Кардио – что лучше

Действующее вещество: Ацетилсалициловая кислота

Синонимы: Тромбо АСС, Тромбопол, КардиАСК, АСК Кардио

Аналог Варфарина Аспирин Кардио – это оригинальный немецкий препарат, оказывающий антиагрегационное действие путем блокирования фермента циклооксигеназы-1, и таким образом предотвращения агрегации тромбоцитов.

Применяется аналог Аспирин Кардио в основном в профилактических целях для предотвращения нарушений мозгового кровообращения, инсульта, острого инфаркта миокарда, осложнений после операций на сосудах.

Одним из показаний к применению аналога Аспирина Кардио являются стабильная и нестабильная стенокардия.

Действующее вещество Ацетилсалициловая кислота в дозах от 500 мг оказывает обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Варфарин или Фенилин

Действующее вещество: Фениндион

Аналог Варфарина Фенилин является антикоагулятном непрямого действия, блокирует фермент К-витаминредуктазу. Применяется для лечения и профилактики тромбозов и эмболий, при протезировании сердечных клапанов.

Дозы подбираются на основании лабораторных исследований.

Недостатком аналога Фенилина является требование постоянного контроля не только протромбинового времени и МНО, но и регулярного анализа коагулограмм, тромбоэластограмм и числа тромбоцитов.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Ответы на вопросы

Чем заменить Варфарин при мерцательной аритмии

При фибрилляции предсердий или мерцательной аритмии повышается риск возникновения тромбов, для предотвращения этого явления назначают аналоги и заменители Варфарина – прямые или непрямые антикоагулянты.

Когда лучше принимать Варфарин – утром или вечером

Время суток не имеет значения при употреблении Варфарина. Важно принимать регулярно, в одно и то же время.

Варфарин – прямой или непрямой антикоагулянт

Препарат относится к группе непрямых антикоагулянтов, поскольку действует не прямо на тромбин, а как антагонист витамина К.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Варфарин или Тромбо АСС – что лучше

Действующее вещество: Ацетилсалициловая кислота

Синонимы: Аспирин Кардио, Тромбопол, КардиАСК

Для разжижения крови Варфарин можно заменить австрийским препаратом Тромбо АСС, который содержит ацетилсалициловую кислоту по 50 и 100 мг. В этих мизерных дозах она обладает антиагрегантными свойствами.

Аналог Тромбо АСС можно свободно купить без рецепта врача и применять ежедневно по 1 таблетке для профилактики инфаркта, инсульта, других заболеваний, сопровождающихся повышенным тромбообразованием.

Назначают аналог Тромбо АСС и после оперативного вмешательства на сосудах.

Чтобы предотвратить негативное влияние кислоты на желудок, таблетки Тромбо АСС покрыты специальной кишечнорастворимой оболочкой. Поэтому их не следует разжевывать или делить пополам.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина. Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Лекция доктора медицинских наук Алексея Николаевича Турова, прочитанная в рамках XXX Интернет Сессии.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас я с удовольствием передаю слово нашему другу, доктору медицинских наук Турову Алексею Николаевичу.

Алексей Николаевич представляет НИИ имени Е. Н. Мешалкина из Новосибирска. Это уже его не первое выступление. Мы на прямой связи с Новосибирском.

«Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (ФП)».

Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:

— Доброе утро, глубокоуважаемые коллеги.

Это сообщение будет посвящено очень важной проблеме. Все помним высказывание о том, что пациенты не умирают от ФП, они умирают от ее осложнений. Когда мы говорим о ФП, постоянно связываем ее с риском инсультов, который увеличивается примерно в 5-6 раз.

3 миллиона жителей земного шара ежегодно переносят инсульт, связанный с ФП. Инсульты, связанные с ФП, протекают особенно тяжело и ассоциируются с большей частотой инвалидизации.

Инсульт, который возникает у пациента с ФП, протекает с большей клинической симптоматикой, чаще вызывает инвалидизацию и чаще дает летальные исходы на протяжении первого месяца после инсульта.

Я особенно хотел бы подчеркнуть последнюю фразу. Абсолютно точно установлено, что риск инсульта у пациентов с ФП одинаков вне зависимости от ее формы. Пароксизмальная или постоянная форма – мы должны защищать пациента от инсульта совершенно одинаково. Эти пациенты имеют равный риск.

В большинстве случаев риск инсульта у пациентов с ФП можно предотвратить при помощи правильно подобранной антикоагулянтной терапии. Золотым стандартом в настоящее время является использование «Варфарина» («Warfarin»).

Наиболее крупный мета-анализ 29-ти исследований с участием более 28-ми тысяч пациентов показывает, что использование «Варфарина» снижает риск инсульта на 64%. Он еще снижает и смертность от любых причин на 24% по сравнению с плацебо.

Все исследования, которые здесь представлены, продемонстрировали преимущество «Варфарина» перед «Ацетилсалициловой кислотой» («Acetylsalicylicacid») в плане профилактики инсультов у пациентов с ФП. Но и «Аспирин» также снижает риск инсультов, менее существенно, чем «Варфарин», но на 19% по сравнению с плацебо.

02:52

Перед нами встает вопрос. Как проводить стратификацию пациентов. Какому пациенту назначить «Варфарин», какому пациенту – «Аспирин». В настоящее время ситуация предельно ясна. Современные Рекомендации требуют применять «Аспирин» или «Варфарин» в зависимости от наличия факторов риска инсульта.

Факторы риска. В настоящее время у нас имеется прекрасный инструмент для такой стратификации. Это шкала «CHA2DS2 — VASC». Шкала очень простая, если понять, что каждая буква этой шкалы обозначает определенный фактор риска.

Первая буква – это застойная сердечная недостаточность. Н – артериальная гипертензия (АГ). А – возраст старше 75-ти лет. D – диабет. S – предшествующий инсульт. V – сосудистая патология (не только венозная, но и артериальная патология). А – атеросклероз в целом. Затем возраст от 65-ти до 75-ти лет.

Впервые фактором риска инсультов у пациентов с ФП стал женский пол. Это последнее введение в Рекомендации одно-двухлетней давности.

Если мы говорим о пациенте, мужчине 82-х лет с АГ и инсультом в анамнезе, то на долю инсульта мы получаем 2 балла, на долю возраста старше 75-ти лет еще 2 балла. На АГ один балл. Получается, что этот пациент имеет риск инсульта, который равен 5 баллам. В настоящее время оценить риск инсульта – это предельно простая задача.

Что говорят нам современные Рекомендации о дальнейшем лечении пациента в зависимости от риска инсульта. Если пациент имеет 0 баллов по данной шкале, он не имеет риска инсульта. Значит, он может получать или «Аспирин», или (обратите, пожалуйста, внимание) он может ничего не получать.

Современные Рекомендации разрешают нам не назначать антитромботическую терапию, если пациент имеет 0 баллов по этой шкале. Если пациент имеет один балл, он может получать или «Варфарин» или «Аспирин», но лучше «Варфарин». Если пациент имеет 2 балла и больше, он должен получать однозначно только «Варфарин».

Таким образом, современные Рекомендации минимизируют роль «Аспирина». У нас увеличивается впервые доля пациентов, которые могут не получать никакой антитромботической терапии. Значительно увеличивается доля пациентов, которые должны получать «Варфарин». Фактически наличие даже одного фактора риска является основанием для назначения «Варфарина».

05:55

Преимущества «Варфарина» проявляются в зависимости от риска инсульта. Чем больше пациент имеет баллов по шкале «CHA2DS2 — VASC», тем больше преимущество «Варфарина». Напротив, если пациент имеет ноль баллов по шкале «CHA2DS2 — VASC», то есть он не имеет риска, то преимуществ «Варфарин» не имеет.

Мы назначаем сейчас антитромботическую терапию вне зависимости от формы и выраженности мерцательной аритмии. В настоящее время нам необходимо это совершенно четко представлять. Пароксизмальная или хроническая это форма – эти пациенты имеют совершенно равный риск тромбоэмболических осложнений.

Представим двух виртуальных пациентов. Это мужчина 63-х лет, который имеет ишемический анамнез, перенес инфаркт миокарда (ИМ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), имеет хроническую ФП на протяжении 7-ми лет, дилатацию левого предсердия.

Молодую женщину, которая имеет кардиологический букет – АГ, сахарный диабет (СД) и редкие приступы ФП. Не так давно мы мужчине бы назначили «Варфарин», поскольку он имеет хроническую ФП. Женщине бы назначили «Аспирин», поскольку она имеет пароксизмальную форму.

Какую мы сейчас должны назначить терапию. Мужчина по шкале «CHA2DS2 — VASC» получает всего лишь один балл. Он не имеет застойной сердечной недостаточности, достаточного возраста (старше 65-ти лет), чтобы это было фактором риска. Но он имеет сосудистую патологию – ИМ и сосудистая операция. Именно за счет этого он получает один балл. Значит, он может получать «Аспирин».

Женщина получает 3 балла за женский пол, АГ и СД. Таким образом, она должна получать «Варфарин». Несмотря на то, что у женщины имеются редкие пароксизмы ФП, а у мужчины хроническая ФП и дилатация левого предсердия (довольно грубая сердечная патология) и даже сердечная операция.

08:08

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что мы должны назначать антитромботическую терапию в соответствии с факторами риска, а не в соответствии с выраженностью аритмии.

В этой шкале имеется две двойки, то есть два фактора получают два балла по шкале «CHA2DS2 — VASC». Это возраст старше 75-ти лет и предшествующий инсульт. Пациенты, которые имеют хотя бы один из этих факторов, облигатно должны получать «Варфарин». Это факторы, которые требуют обязательного назначения «Варфарина».

Помимо шкалы «CHA2DS2 — VASC» аритмологи выделяют еще два показания к использованию «Варфарина». Это наличие тромба в ушке левого предсердия в настоящее время или в анамнезе и затяжные пароксизмы ФП, которые продолжаются более суток.

В этом случае, если пациент окажется в стационаре, и он уже принимает «Варфарин» хорошо подобранным МНО, то ему может быть выполнена как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия в любое время. В этот день, на следующий, в течение недели.

Врачей в данном случае ничего не ограничивает. Не требуется ждать 3-4 недели назначения, насыщения непрямыми антикоагулянтами, если бы этот пациент поступил в стационар на фоне приема «Аспирина».

Таким образом, современные Рекомендации оставляют пальму первенства именно «Варфарину». Согласно этим Рекомендациям большинство пациентов с ФП в настоящее время должны получать «Варфарин». Примерно четверть пациентов должны получать «Аспирин».

Четверть пациентов с ФП в настоящее время могут не получать никакой терапии, если они не имеют факторов риска по шкале «CHA2DS2 — VASC».

Согласно статистическим исследованиям, которые проведены в последние два года, в нашей стране ситуация другая. 75% больных получают различные формы «Аспирина». Лишь 21% больных получают «Варфарин». Неоправданно – низкий процент.

10:31

«Варфарин» является золотым стандартом антикоагулянтной терапии. В то же время к нему предъявляется масса претензий. В частности, непредсказуемый ответ на терапию. Медленное развитие и окончание эффекта, что значительно ухудшает процесс титрования его дозы. Это потребность в постоянном контроле антикоагулянтного эффекта.

Взаимодействие со многими пищевыми продуктами, необходимость соблюдать диету. Взаимодействие со многими лекарственными препаратами. Очень часто отмечается резистентность к «Варфарину». В результате требуется довольно часто корректировать дозу.

Самая главная претензия – узкое терапевтическое окно. Мы должны поддерживать МНО в диапазоне от двух до трех. Если мы выбиваемся из значений меньше двух, мы повышаем у пациента риск. Если мы поднимаем МНО выше трех, мы повышаем у пациента риск внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов.

У варфарина достаточно узкий терапевтический диапазон. В этом исследовании был проведен анализ последних семи исследований в отношении «Варфарина». Только 66% больных в этих исследованиях поддерживали правильный терапевтический диапазон МНО. Это пациенты, которые участвовали в исследованиях, то есть со строгим контролем, постоянным мониторингом.

Если говорить о рутинной клинической практике, то меньше половины пациентов имеют правильные адекватные значения МНО. Если говорить о российской действительности, то не более 38% наших пациентов принимают «Варфарин» правильно.

Анализ исследования показывает, что в среднем лишь 51% времени всего исследования пациенты, получающие «Варфарин», находились в правильном диапазоне МНО. Половину времени, находясь в исследовании, они имели ненормальные значения МНО, а значит, имели риск геморрагического или ишемического инсульта.

Врачами неохотно назначается «Варфарин». Назначается он не всем пациентам, а тем, которые требуют его назначения согласно шкале риска. Это показывают и американские и европейские регистры. Лишь от 50% до 65% больных получают «Варфарин» от той популяции, которые должны его получать.

13:25

Большое значение имеет риск геморрагических осложнений. Многие исследования («Active» и «Bafta») показывают, что «Варфарин» имеет сопоставимые риски геморрагии по сравнению с «Аспирином» у пожилых людей и комбинацией «Клопидогрел» («Clopidogrel»)/ «Аспирин».

В то же время у нас имеется четкая шкала кровотечений «HAS-BLED». Здесь имеются следующие факторы: АГ, печеночная или почечная недостаточность, предшествующий инсульт, кровотечения в анамнезе, лабильность показателей МНО, возраст старше 65-ти лет и хронический прием медикаментов или алкоголя.

На каждый из этих факторов приходится по одному баллу риска. Таким образом, пациент может набрать максимально 9 баллов риска. Существенным риском кровотечений считается значение от трех и выше.

Те факторы риска, которые указывают нам на риск ишемического инсульта, косвенно повышают и риск кровотечений. Когда мы диагностируем и прогнозируем у пациента высокий риск тромбоэмболических осложнений и усиливаем антикоагулянтную терапию, тем самым усиливаем у него и риск геморрагических осложнений. Они обычно бывают гораздо более тяжелыми, чем ишемические осложнения.

В последнее время появились новые антикоагулянты. Причем те, которые воздействуют не только на факторы антагониста витамина К, но и непосредственно на десятый и на второй фактор. Это «Ривароксабан» («Rivaroxaban»), «Апиксабан» («Apixaban»), «Дабигатран» («Dabigatran») и «Ксимелагатран» («Ximelagatran»).

Наибольший интерес в настоящее время представляет «Дабигатранаэтексилат» («Dabigatranetexilate»). Это новый низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина, который зарегистрирован в России под именем «Прадакса» («Pradaxa»). Это пролекарство, которое превращается в лекарство уже в организме человека. Оно имеет короткий период полувыведения и низкуюбиодоступность (всего 6,5%).

Но в то же время он имеет быстрое развитие эффекта и, самое главное, прямолинейный фармакокинетический эффект. Значит, предсказуемый и стабильный эффект. Очень важно, что имеется низкое взаимодействие с лекарственными препаратами и низкое взаимодействие с пищевыми продуктами.

Наибольшую радость у наших пациентов вызывает то, что не требуется рутинный лабораторный контроль системы гемостаза.

16:22

Красную дорожку для этого препарата открыло исследование «RE-LY». В нем участвовало огромное количество пациентов (18 тысяч) с ФП. Они имели более одного фактора риска ишемического инсульта. Пациенты, которые по всем канонам должны были получать «Варфарин».

При этом «Варфарин» получала треть пациентов. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 110 мг два раза в день. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 150 мг два раза в день.

«Дабигатран» в дозе 150 мг на 35% снизил риск ишемического инсульта и любых других системных эмболий по сравнению с «Варфарином».

Субанализ. «Дабигатран» в дозе 110 мг имел преимущество у «Варфарина» только у пациентов очень высокой категории риска, которые имели шкалу «CHA2DS2 — VASC» 3-6 баллов. «Дабигатран» в дозе 150 мг имел преимущество перед «Варфарином» независимо от факторов риска этих пациентов.

«Дабигатран» также снижал смертность от сердечно-сосудистых осложнений на 15%. Большой находкой было то, что «Дабигатран» на 69% и 74%, соответственно, снижал риск геморрагических инсультов по сравнению с «Варфарином».

Риск больших кровотечений также снижался, но применительно к «Дабигатрану» 110 мг. Снижалась и частота жизнеугрожающих кровотечений на 20% и на 33%, соответственно.

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказывал более выраженный антикоагуляционный эффект по сравнению с «Варфарином» и значимо защищал пациента от инсультов, системных эмболий, снижал смертность по сравнению с «Варфарином». «Дабигатран» в дозе 110 мг вызывал меньшие геморрагические осложнения по сравнению с «Варфарином».

18:21

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказался более эффективен, чем «Варфарин». «Дабигатран» в дозе 110 мг оказался более безопасен, чем «Варфарин».

Если мы будем говорить в отношении вторичных конечных точек, таких как негеморрагические осложнения, смертность, то преимущество «Дабигатрана» зависело от стабильности контроля показателя МНО.

(Демонстрация слайда).

Показатель, который здесь обозначен, определяет процент нахождения пациента в правильном диапазоне МНО. Если у пациента хорошо контролируется МНО на фоне «Варфарина», то «Дабигатран» практически не имеет клинических преимуществ перед «Варфарином», за исключением удобства. Это препарат не требует контроля МНО.

Если МНО у пациента контролируется с трудом, то по мере увеличения лабильности показателя увеличивается значение «Дабигатрана» и его вклад в смертность и профилактику инсульта. На основании этого исследования в 2010 – 2011-м годах «Дабигатран» вошел в Рекомендации по ведению пациентов с инсультами и с ФП в качестве альтернативы «Варфарину».

Рекомендации 2011-го года Объединенной Американской Ассоциации сердца. «Дабигатран» является эффективной альтернативой «Варфарину» для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии.

Немножко оторвемся от фармакотерапии. Получается, мы оказываем системный антикоагуляционный эффект. Системно разжижаем кровь в организме лишь для того, чтобы предотвратить образование сгустков крови в одном маленьком участке.

Ушко левого предсердия является виновником 95 – 97% тромбогенныхэмболов, которые поступают в сосуды головного мозга. Существовали попытки локально воздействовать на ушко левого предсердия, закрыть его, начиная с хирургической технологии клипирования.

В настоящее время наиболее интересным подходом является катетерная окклюзия ушка левого предсердия. Имеется два устройства. Это окклюдерWatchman и окклюдерAmplatzer. Ушко окклюзируется, после чего подвергается склерозированию.

20:57

ОкклюдерWatchman. Процедура проводится в рентгеноперационной под местной анестезией. Размер окклюдера подбирается в зависимости от размеров, которые определяются по данным чреспищеводного УЗИ, чтобы окклюдер оказал максимальный обтурирующий эффект ушка.

После окклюзии через несколько недель происходит эпителизацияокклюдера с обеих сторон. Затем ушко заполняется тромбами, организуется и склерозируется.

Окклюдерам ушка было посвящено несколько исследований. Наиболее крупное исследование «Protect», в котором участвовали пациенты с ФП. Они имели более одного балла по шкале «CHA2DS2 — VASC». Окклюдеры ушка сравнивали с золотым стандартом, то есть с «Варфарином».

Пациенты группы контроля получали постоянно «Варфарин». Пациенты после установки окклюдеров ушка прекращали прием «Варфарина» через 40 дней и переходили на «Клопидогрел». Через 180 дней полностью отказывались от антикоагуляционной терапии.

В результате, имплантация окклюдеров ушка на 38% снизила риск первичных точек (инсультов, общей смертности и системных эмболий) по сравнению с приемом «Варфарина» (по сравнению с золотым стандартом).

Смертность от всех причин снизилась на 19% по сравнению с «Варфарином». Риск всех инсультов (как ишемических, так и геморрагических) снизился на 29%. В группе «Варфарина» было большое количество геморрагических инсультов.

Если посмотрим на «кривые» осложнений, то увидим, что осложнений в начале было достоверно больше в группе окклюдеров. Наибольшее количество осложнений приходилось на первый день исследования, то есть на день операции.

Однако при дальнейшем наблюдении, через несколько лет количество осложнений сравнялось и стало сопоставимым, достоверно неразличимым. В группе окклюдеров риск осложнений не нарастал, а в группе «Варфарина» происходило накопление геморрагических осложнений.

23:18

Таким образом, окклюдер ушка может полностью рассматриваться как альтернатива «Варфарину». Показаниями является неэффективность использования «Варфарина». Осложнения от приема «Варфарина». Риск кровотечений на фоне использования «Варфарина», особенно пожилые пациенты и пациенты старческого возраста.

Невозможность правильно подобрать дозу. Невозможность стабильно поддерживать МНО. Организационные трудности контроля МНО, что особенно актуально для пациентов далеко удаленных районов нашей страны. Отказ пациентов (особенно молодых) от пожизненного приема этого довольно агрессивного токсичного препарата.

В результате, около 15% ФП могут оцениваться как кандидаты для окклюзии ушка.

Эти четыре подхода являются в настоящее время альтернативой «Варфарину». ОкклюдерыWatchman – это технологии будущего. Для этого нужно бюджетное финансирование. «Апиксабан» пока не зарегистрирован в России.

«Дабигатран» – это первый препарат, который показал преимущество по сравнению с «Варфарином». Вслед за этим преимущество показал «Апиксабан» в исследовании «Aristotle». «Ривароксабан» – в исследовании «Rocket-AF».

Почему мы не назначаем эти препараты повсеместно. Проблема, главным образом, финансовая. Если мы поймем, что большинство нуждающихся пациентов – это пациенты пожилого и старческого возраста, то нам станет понятно, что эти пациенты будут продолжать принимать более старые препараты.

Проблема в том, что эти препараты требуют еще клинической апробации. Они только начинают поступать в клиническую практику. Несмотря на обнадеживающие данные исследований, после регистрации в мире «Дабигатрана» в первый квартал 2011-го года было зарегистрировано 505 эпизодов больших кровотечений.

Клиническая практика через какое-то время расставит эти препараты по своим местам.

Прогноз экспертов EHRS на 2020-й год. Эксперты считают, что через 8 лет лидирующие позиции будет занимать альтернативные «Варфарину» препараты. В частности, «Дабигатран» и другие препараты.

11% больных должны будут получать окклюдеры ушка. Примерно столько же, сколько будет получать «Варфарин». 16% больных будут продолжать принимать «Аспирин». 22% больных не будут нуждаться ни в какойантитромботической терапии.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Фармакологическое действие

Действующее вещество: Варфарин

Синонимы: Варфарекс, Варфарин Никомед

Варфарин обладает антикоагулянтным эффектом, благодаря блокаде синтеза факторов свертывания крови, зависимых от витамина К, снижению их содержания в крови и замедлению свертывания.

Начало действия обычно происходит на вторые сутки приема, максимальный эффект наступает примерно через неделю. После отмены лекарства витамин-К зависимые факторы восстанавливаются в среднем через пять дней.